triform-formulir 2009

FORM SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SIPB)

Lampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth
Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul
Di Bantul

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama Pimpinan : dr. Frisca nurmayasari
Alamat : Gonjen, tamantirto, kasihan, bantul
Jabatan : Direktur Pku Muhammadiyah Srandakan
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan :
Nama : Ria Restiyana, amd.keb
Alamat : Sulang kidul RT 57, Patalan, Jetis, Bantul, 55781
Tempat, Tgl lahir : Bantul, 12 Mei 2012
No. SIB :
Ijazah terakhir : D III Kebidanan
Lulusan dari, tahun : Akademi Kebidanan Yogyakarta, 2010
Tempat bekerja : PKU Muhammadiyah Srandakan
Alamat Praktik : Jl. Srandakan, Gunung saren, Trimurti, srandakan, bantul
Hari/Jam Praktik : ...........................................................................................................
Pemilik Bangunan : ...........................................................................................................
No. Telp. : ...........................................................................................................

Bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copi KTP pimpinan dan Bidan
2. Foto copi Ijazah Bidan yang telah dilegalisir
3. Foto copi Surat Izin Bidan (SIB) yang masih berlaku
4. Foto copi sertifikat pelatihan Asuhan Persalinan Normal (APN)atau pelatihan yang sejenis
5. Surat pernyataan bersedia mengikuti pelatihan APN atau pelatihan sejenis bagi yang
belum pernah mengikuti, paling lambat 1 tahun setelah SIPB diterbitkan
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Surat keterangan sehat dari Dokter yang telah mempunyai izin praktik
8. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar dan ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar
Untuk praktik bidan perseorangan wajib dilengkapi :
9. Perjanjian kerjasama pembuangan limbah medis
10. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku
11. Denah lokasi dan denah bangunan

Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima
kasih

Bantul, …………………..201..

Pimpinan
Materai

Rp. 6000

……………………………………

Catatan :
SIPB di fasilitas pelayanan kesehatan diajukan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
tempat bekerja .

SIPB
 triform-formulir 2009

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam menjalankan praktek bidan akan :

Patuh dan mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku serta sanggup menerima
sanksi apabila dalam menjalankan tugas melanggar hukum

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dijadikan bukti.

Bantul, .......................... 201..

Yang menyatakan

Materai
Rp. 6000

...........................................

SIPB
 triform-formulir 2009
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam menjalankan praktik bidan akan :

Bersedia mengikuti pelatihan APN atau pelatihan sejenis bagi yang belum pernah
mengikuti, paling lambat 1 tahun setelah SIPB iterbitkan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dijadikan bukti.

Bantul, .......................... 201..

Yang menyatakan

Materai
Rp. 6000

...........................................

SIPB