FORMULIR IZIN USAHA JASA PARIWISATA

Bondowoso,. . . . . . . . . . . . . . .
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perihal : Permohonan Izin .....................
Usaha Jasa Pariwisata di
BONDOWOSO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :..................................
Alamat :..................................
Pekerjaan :..................................
No. Telepon :..................................
NPWP :..................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati

Bondowoso untuk mendapatkan Surat Izin Usaha yang terletak di :
Jalan :................................
Desa/Kelurahan :................................
Kecamatan :................................
Nama Perusahaan :................................
Jenis Usaha :................................
................................
Luas Tempat Usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan permohonan

Izin Usaha, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP Pemilik/Penanggung Jawab;
2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan;
3. Surat status tanah (hak milik, sewa, kontrak);
4. Surat Pernyataan Pemohon tentang Jenis Usaha;
5. Fotocopy NPWPD;
6. Pas Foto ukuran 3 x 4 (2 lembar).

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat Kami,

Materai
Rp. 6000,-

(………………………….)