SURAT PERMOHONAN IZIN REKLAME

(SPANDUK DAN SEJENISNYA)

Banda Aceh,........................................
Kepada Yth,
Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu Kota Banda Aceh
Di-
BANDA ACEH
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Direktur/
Penanggung Jawab : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................................
Nama Perusahaan ..........................................................................................................
NPWPD (jika ada) : ..........................................................................................................
Alamat Perusahaan : ..........................................................................................................
No. Telp/HP : ..........................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh izin Reklame dengan keterangan sebagai berikut:

Permohonan Izin : Baru Perpanjangan

Jenis Reklame : Spanduk ……………………….

Judul Reklame : ..........................................................................................................

Ukuran : ..........................................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................................
Mulai Pemasangan : ..........................................................................................................
Akhir Pemasangan : ..........................................................................................................
Lokasi Pemasangan : ..........................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP Direktur/Penanggung Jawab
2. Data Perusahaan/Kantor/Lembaga
3. Gambar/Foto dan materi teks yang akan dipasang
4. Fotocopy STNK untuk kendaraan bermotor.
5. Bukti Setoran Pembayaran Pajak Reklame

Demikian permohonan ini kami isi dengan sebenar-benarnya dan memenuhi ketentuan yang berlaku.

Hormat kami,
Pemohon

(………………………….)