SCAN BERBENTUK JPEG SATU-SATU

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENANGGUNG RISIKO

DAN MENGASURANSIKAN BANGUNAN REKLAME

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ............................................................................................
Alamat Perusahaan : ............................................................................................

Bertindak selaku penangungjawab atas penyelenggaraan reklame yang terpasang dibawahini:

1. Jenis Reklame : ........................................................................................................

2. Naskah Reklame : ........................................................................................................
3. Ukuran : ........................................................................................................
4. Jumlah : ........................................................................................................
5. Cara Pemasangan : ........................................................................................................
6. Lokasi Pemasangan : ........................................................................................................
7. Ketinggian Konstruksi : ........................................................................................................
8. Bahan Konstruksi : ........................................................................................................
9. Masa Berlaku Izin : ........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bertanggungjawab atas segala akibat yang
ditimbulkan oleh keberadaan reklame tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta dalam pembuatan dan penandatangan surat pernyataan ini tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Subang, ....................................................

Yang Membuat Pernyataan

( .......................................... )
SCAN BERBENTUK JPEG SATU-SATU

SURAT PERNYATAAN
PENYERAHAN PEMBONGKARAN BANGUNAN REKLAME

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ............................................................................................
Alamat Perusahaan : ............................................................................................

Bertindak selaku penangungjawab atas penyelenggaraan reklame yang terpasang dibawahini:

1. Jenis Reklame : ........................................................................................................

2. Naskah Reklame : ........................................................................................................
3. Ukuran : ........................................................................................................
4. Jumlah : ........................................................................................................
5. Cara Pemasangan : ........................................................................................................
6. Lokasi Pemasangan : ........................................................................................................
7. Ketinggian Konstruksi : ........................................................................................................
8. Bahan Konstruksi : ........................................................................................................
9. Masa Berlaku Izin : ........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa apabila masa berlaku izin pemasangan reklame telah
berakhir kami bersedia mencabut/melepaskan/membongkar)* bangunan reklame
tersebut dan apabia dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah masa izin pemasangan
berakhir kami belum mencabut/melepaskan/membongkar)* sendiri bangunan reklame
tersebut, maka kami menyerahkan bangunan reklame kepada Pemerintah Kabupaten
Subang dengan biaya pembongkaran menjadi tanggung jawab kami.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta dalam pembuatan dan penandatangan surat pernyataan ini
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Subang, ....................................................

Yang Membuat Pernyataan

( .......................................... )
SCAN BERBENTUK JPEG SATU-SATU

SURAT PERNYATAAN
MENJAGA KETERTIBAN, KEINDAHAN DAN KEAMANAN REKLAME

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Umur : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Sehubungan dengan akan didirikannya Reklame oleh Peusahaan
PT/CV/FA/KOPERASI/PERORANGAN*),.......................................................................................yang
bergerak dalam bidang usaha ...........................................................................................
berlokasi di Kp/Dsn/Jl................................................................................................................
RT..................RW.......................Ds./Kel..................................................................................
Kec........................................................................Kabupaten Subang

Dengan ini menyatakan kami akan menjaga Ketertiban, Keindahan dan Keamanan Konstruksi Reklame
serta aspek – aspek lainnya yang ditimbulkan oleh reklame dan perusahaan kami.

Adpun hal-hal pokok diantaranya :

1. Bersedia untuk mentaati Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1970
tentang Keselamatan Kerja dan segala ketentuannya;
2. Bersedia untuk mengawasi, merehabilitasi, mengganti dan mencegah segala akibat yang
ditimbulkan oleh Reklame kami;
3. Bersedia untuk memindahkan perusahaan apabila dikemudian hari lokasi tersebut sudah
tidak layak lagi untuk ditempati.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya atas kesadaran sendiri dalam keadaan
sehat jasmanu serta rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Subang, ....................................................

Yang Membuat Pernyataan

( .......................................... )
SCAN BERBENTUK JPEG SATU-SATU

SURAT PERNYATAAN
PERMOHONAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………...
NIK : ………………………………………………………...
Jabatan : ………………………………………………………...
Nama Lembaga/Perusahaan/Institusi : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan :

1. Adalah benar merupakan pribadi/pimpinan*) dari pribadi / lembaga / institusi / perusahaan*)

tersebut di atas yang selanjutnya bertindak atas nama pribadi / pimpinan*) dari pribadi /
lembaga / institusi / perusahaan*) sebagai pemohon perizinan dan non perizinan;

2. Bahwa segala data, dokumen, informasi, dan keterangan atas pengajuan permohonan yang
saya serahkan untuk menjadi dasar penerbitan perizinan dan non perizinan pada DPMPTSP
Kabupaten Subang adalah benar dan tidak dalam status sengketa dengan pihak lain;

3. Apabila di kemudian hari terbukti adanya pelanggaran terhadap isi Surat Pernyataan ini, saya
atas nama pribadi / pimpinan*) dari pribadi / lembaga / institusi / perusahaan*) bersedia untuk
diproses hukum dan administrasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang,…………………….

Yang Membuat
Pernyataan

………………………

*) Pilih salah satu

SCAN BERBENTUK JPEG SATU-SATU

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Menerangkan bahwa saya adalah pemilik syah tanah dan bangun yang berlokasi di.
Jl/kp. ………………………….…………RT. ………… RW. …………
Desa……………………………………Kec……………………………….Kabupaten Subang,
terlampir photo Copy Sertifikat Tanah Izin Mendirikan Bangunan (IMB), dan Surat Waris.*),
dengan data Nomor, Tanggal Surat sebagai berikut :

Sertifikat : …………………………………………………………………….
IMB : …………………………………………………………………….
Surat Akte Waris : …………………………………………………………………….

Maka dengan ini menyatakan tidak keberatan atas digunakannya tanah dan atau bangunan tersebut
untuk…………………………………………………………………………………oleh :

Nama : …………………………………………………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………….

Jabatan dalam Perusahaan : …………………………………………………………………….

Nama Perusahaan : …………………………………………………………………….
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun dan bersedia menerima sanksi apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak
benar.

Subang, ....................................................

( .......................................... )
SCAN BERBENTUK JPEG SATU-SATU

GAMBAR DENAG / SITUASI LOKASI

DENAH LOKASI

DENAH SITUASI

SCAN BERBENTUK JPEG SATU-SATU

SURAT PERNYATAAN
 PENYERAHAN PEMBONGKARAN BANGUNAN REKLAME
Jaminan bongkar berupa deposito (10% dari nilai konstruksi)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ............................................................................................
Alamat Perusahaan : ............................................................................................

Bertindak selaku penangungjawab atas penyelenggaraan reklame yang terpasang dibawahini:

10. Jenis Reklame : ........................................................................................................

11. Naskah Reklame : ........................................................................................................
12. Ukuran : ........................................................................................................
13. Jumlah : ........................................................................................................
14. Cara Pemasangan : ........................................................................................................
15. Lokasi Pemasangan : ........................................................................................................
16. Ketinggian Konstruksi : ........................................................................................................
17. Bahan Konstruksi : ........................................................................................................
18. Masa Berlaku Izin : ........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa apabila masa berlaku izin pemasangan reklame telah
berakhir kami bersedia mencabut/melepaskan/membongkar)* bangunan reklame
tersebut dan apabia dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah masa izin pemasangan
berakhir kami belum mencabut/melepaskan/membongkar)* sendiri bangunan reklame
tersebut, maka kami menyerahkan bangunan reklame kepada Pemerintah Kabupaten
Subang dengan biaya pembongkaran menjadi tanggung jawab kami.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta dalam pembuatan dan penandatangan surat pernyataan ini
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Subang, ....................................................

Yang Membuat Pernyataan

( .......................................... )
 SURAT PERNYATAAN
PERMOHONAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………...
NIK : ………………………………………………………...
Jabatan : ………………………………………………………...
Nama Lembaga/Perusahaan/Institusi : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan :

4. Adalah benar merupakan pribadi/pimpinan*) dari pribadi/lembaga/institusi/perusahaan*)

tersebut di atas yang selanjutnya bertindak atas nama pribadi/pimpinan*) dari
pribadi/lembaga/ institusi/perusahaan*) sebagai pemohon perizinan dan non perizinan;

5. Bahwa segala data, dokumen, informasi, dan keterangan atas pengajuan permohonan
yang saya serahkan untuk menjadi dasar penerbitan perizinan dan non perizinan pada
DPMPTSP Kabupaten Subang adalah benar dan tidak dalam status sengketa dengan
pihak lain;

6. Apabila di kemudian hari terbukti adanya pelanggaran terhadap isi Surat Pernyataan ini,
saya atas nama pribadi/pimpinan*) dari pribadi/lembaga/institusi/perusahaan*) bersedia
untuk diproses hukum dan administrasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang,

…………………….

Yang Membuat
Pernyataan

Materai 10.000

………………………

*) Pilih salah satu

 SURAT PERNYATAAN IZIN TETANGGA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Sebelah Utara : ...................................................................................................................
Sebelah Selatan :
...................................................................................................................
Sebelah Barat : ...................................................................................................................
Sebelah Timur : ...................................................................................................................
Kami para tetangga yang berdekatan dengan
.......................................................................................
Milik Saudara ............................................................................................ Dengan Nama
Perusahaan
................................................................. yang berlokasi di Kp./Dsn.
..................................................
RT. ........... RW. ............. Ds./Kel. ......................................... Kec.
....................................................
Kabupaten Subang. Setelah kamI mendapatkan penjelasan / keterangan dari pemilik tersebut
diatas, maka kami menyatakan tidak merasa keberatan dilihat dari segi Kesehatan, Keamanan dan
Ketertiban Lingkungan (K-3).
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta dalam pembuatan dan penandatangannan surat ini tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun.
Subang, ....................................................
Yang Menyatakan :

1. .............................................. (................................)

2. .............................................. (................................)
Rp. 10.000
Meterai

3. .............................................. (................................)

4. .............................................. (................................)

Nomor Reg : ........................................

Mengetahui,

Kepala Desa/Kelurahan ....................................................

............................................................
 SURAT KETERANGAN SEWA TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa saya telah menyewakan tempat kepada

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian surat keterangan sewa tempat ini, saya buat dengan sebenarnya.

Yang menyewa tempat Subang, ………………………

(………………………..) (……………………….)