KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA

PROVINSI : ...................................................................................................................
ALAMAT : ...................................................................................................................

Bentuk 54 A
SURAT PERMOHONAN
PERENCANAAN /PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
DAPUR/TANUR

Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan
Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X Pasal 138 dan 139) maka
yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................................................
Perusahaan : ...................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................................

Mohon diberikan pengesahan Perencanaan / pembuatan / pemasangan / pemakaian / peredaran

Dapur/Tanur .*) Yang mana kami lampirkan data-data sebagai berikut :

1. Gambar instalasi Dapur/Tanur rangkap 4 (empat);

2. Gambar konstruksi bangunan rumah termasuk pondasi rangkap 4 (empat);
3. Sertifikat dan keterangan-keterangan lainnya rangkap 4 (empat);
Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai Dapur/Tanur tersebut adalah :
1. Jenis Tanur / Tipe : ..............................................................................................
2. Pabrik Pembuat / Pemasang : ..............................................................................................
3. Tempat dan Tahun Pembuatan : ..............................................................................................
4. No Seri : ..............................................................................................
5. Gambar instalasi Dapur/ Tanur : No :................................ , tanggal :.......................................
6. Gambar Konstruksi Pondasi : No :................................ , tanggal : ......................................
7. Sumber bahan bakar : ..............................................................................................
3
8. Volume Total : ............................................................................ m
3
9. Volume Effektif : ............................................................................ m
10. Kapasitas : ............................................................................ Ton/jam
O
11. Temperatur Kerja : ............................................................................ C
12. Konsumsi daya : ............................................................................ KWH/ton
13. Refractories
a. Shaped (cetak) : ..............................................................................................
b. Unshaped (monolithic) : ..............................................................................................
14. Alat-alat perlengkapan : a) ..........................................................................................
b) ..........................................................................................
c) ..........................................................................................
15. Alat pengaman dan perlindungan : a) ..........................................................................................
Dan lain-lain b) ..........................................................................................
c) ..........................................................................................

................, ....................................
Pemohon,
KEPADA YTH :
Direktur Pengawasan Norma Keselamatan
dan Kesehatan Kerja Materai
Melalui : Rp. 6000
Kadisnaker Provinsi ......................................

( …………………………………….)