PERMOHONAN

IZIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM

Bondowoso,………………………….
Kepada
Nomor : Yth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lampiran : .......................
Perihal : Mohon Izin Usaha Rekreasi di
dan Hiburan Umum BONDOWOSO

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : ………………………………………………………………..
2. Jabatan : ………………………………………………………………..
3. Alamat rumah (sesuai KTP) : ………………………………………………………………..
4. Nama perusahaan/perorangan : ………………………………………………………………..
5. Alamat usaha : ………………………………………………………………..
6. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………..

mengajukan permohonan Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum untuk :

1. Jenis usaha/kegiatan
2. Nama/merk usaha/kegiatan
3. Ukuran tempat usaha/kegiatan
a. Luas Bangunan / Ruangan Usaha
b. Luas Area Usaha
4. Alamat tempat usaha/kegiatan
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar)
2. Fotocopy IMB
3. Fotocopy HO
4. Fotocopy SIUP/TDP
5. Fotocopy NPWP
6. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
7. Fotocopy bukti kepemilikan tanah
8. Fotocopy Izin Prinsip
9. Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir
10.Surat Pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah/ bangunan (dilampirkan bagi
tempat usaha yang menempati tanah/bangunan milik orang lain)
11.Surat pernyataan tidak menjual minuman beralkohol
12.Surat pernyataan tidak memfasilitasi kegiatan kearah prostitusi
13.Surat pernyataan tidak mempekerjakan anak dibawah umur
14.Surat pernyataan tidak mengganggu ketertiban umum
15.Gambar denah lokasi
Demikian permohonan ini diajukan dan saya bersedia mematuhi segala ketentuan yang
berlaku. Atas perkenannya kami sampaikan terima kasih.

Yang bermohon,

Cap/Stempel
Perusahaan
dan
Materai Rp.6000,-

__________________