6.

Izin Pemakaian Kekayaan Daerah Terhadap Bangunan diatas Saluran Air Halaman : 1/2

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH TERHADAP

BANGUNAN DIATAS SALURAN AIR

Kepada :
Yth. Bpk. BUPATI MOJOKERTO
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Mojokerto
di –
MOJOKERTO

Perihal : Permohonan Izin Melintasi Saluran Terhadap Bangunan diatas Saluran Air

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Bentuk Usaha : Negara / Yayasan / Perseorangan /
Badan Usaha
2. Nama Pemohon : ……………………………………..
3. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ……………………………………..
4. Alamat Pemohon : ……………………………………..
5. Nomor Telepon / HP : ……………………………………..
6. Email : ……………………………………..
7. Nomor KTP / SIM / Paspor : ……………………………………..
8. Jabatan dalam Perusahaan : ……………………………………..
9. Nama Perusahaan : ……………………………………..
10. Alamat Perusahaan : ……………………………………..
11. Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi pelaku usaha : ……………………………………..
12. Lokasi Bangunan yang diajukan IMB
 Alamat : ……………………………………..
 Desa/ Kelurahan : ……………………………………..
 Kecamatan : ……………………………………..
 Kabupaten : ……………………………………..

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Melintasi Saluran Terhadap Bangunan diatas Saluran Air
untuk:

1. Permohonan Baru
a. Foto Copy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak);
b. Gambar bangunan yang di mohon (panjang dan lebar); dan
c. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk) Pemohon;
2. Permohonan Perpanjangan
a. Surat Izin Pemanfaatan Tanah/ Kekayan Daerah lama;
b. Foto Copy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak);
c. Gambar bangunan yang di mohon (panjang dan lebar); dan
d. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk) Pemohon;
 Halaman : 2/2

Demikian permohonan Izin Melintasi Saluran Terhadap Bangunan diatas Saluran Air ini kami ajukan
untuk dapat diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui :
Kepala UPTD Pengelolaan Jalan dan Sumber ………..……… , .……………..… 20….
Daya Air Wilayah ………………… Pemohon,
Materai +
Stempel

(…...…….....…………...……..) (…........……...…………...……..)
NIP.