<Kop Surat Perusahaan>

No. : Kepada :
PERIHAL : Permohonan Izin Pembuangan Limbah Yth . Bapak Bupati Bulukumba
Cair berdasarkan Peraturan Menteri u.p
Linkungan Hidup No.1 Tahun 2010 Tentang Badan Lingkungan Hidup Daerah
Tata Laksana Pengendalian Pencemaran Air Kabupaten Bulukumba
di-
Bulukumba

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………...
Jabatan : ………………………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………………...

Bertindak untuk dan atas nama : PT./CV./Fa. …………………………………..………....…

Yang berlokasi di : ………………………………………………………………….
Bermaksud menyampaikan permohonan baru/perpanjangan* Izin Pembuangan Limbah Cair yang telah
diolah dalam Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) ke badan air penerima dengan data sebagai berikut :

1. Jenis Industri : ……………………………………………………

Kapasitas Produksi : …………………………………… ton/tahun
Jumlah hari operasional produksi/bulan : …………………………………… hari/bulan

2. Lokasi Pembuangan Limbah Cair : ……………………………………………………

a. Sungai : ……………………………………………………
b. Kelurahan : ……………………………………………………
c. Kecamatan : ……………………………………………………

3. Limbah cair yang akan dibuang

a. Volume rata-rata per bulan : ………………………… m3/bulan
b. Periode waktu buang limbah : ………………………… jam/hari

4. Data IPAL
a. Kapasitas : ……………………….. m3/hari
b. Sistem pengolahan : Fisika, Kimia, Biologi *)
c. Tahun beroperasi : ……………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan yang berlaku sebagai berikut :
1. Foto copy KTP pemohon;
2. Fotocopy Izin Lokasi, IMB, HO, SIUP, TDP, dan SIPA;
3. Gambar konstruksi Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) beserta saluran pembuangan limbah cair dan
Nota Perhitungan Desain Teknis IPAL;
4. FC. hasil analisis kualitas limbah cair yang dibuang, dari laboratorium rujukan sekurang-kurangnya dalam
tiga bulan terakhir bagi kegiatan yang beroperasi;
5. Surat pernyataan akan melakukan pengolahan limbah cair sesuai ketentuan yang berlaku;
6. Surat pernyataan kesanggupan untuk melakukan pembayaran ganti rugi dan atau pemulihan kualitas
sumber air yang tercemar akibat pembuangan limbah cair dari kegiatannya;
7. FC. Dokumen Lingkungan;
8. Bukti pelunasan PBB tahun terakhir.

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk mendapatkan pertimbangan Bapak lebih lanjut.
Tembusan, disampaikan kepada Yth : Bulukumba,
1.
2. Pemohon.
Materai Rp. 6.000,-
Ttd dan cap Stempel
 <Kop Surat Perusahaan>

*) Coret yang tidak perlu