KOP PERUSAHAAN

Nomor : Bekasi,
Lampiran :
Kepada Yth:
Bapak Bupati Bekasi
Cq. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kompleks Perkantoran PEMDA
Kab. BEKASI – Desa Sukamahi
Kec. Cikarang Pusat (Kota Delta Mas)
B E KAS I

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Pembuangan Limbah Cair

(IPLC)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Sebagai penanggung jawab usaha dari PT. ……….

………………………………………………………………………………….
dengan ini menyampaikan Permohonan Rekomendasi Izin pembuangan limbah cair yang telah
diolah dalam Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) ke badan air penerima dengan ketentuan
sebagai berikut:
1. Lokasi pembuangan limbah cair :
a. Sungai :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
b. Kabupaten : Bekasi
2. Data Limbah Cair yang akan dibuang :
a. Volume rata-rata per hari :
b. Kapasitas pengolah limbah :
c. Periode waktu buang limbah :
3. Pembuangan limbah cair
a. Melalui saluran pembuang : terbuka/tertutup
b. Panjang saluran pembuang : meter

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan administrasi dan teknis
sesuai dengan ketentuan yang berlaku yaitu ;
a. Formulir permohonan Izin Pembuangan Air Limbah ke Sumber Air berdasarkan
Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 01 Tahun 2010 Lampiran V
b. Foto Copy Pengesahan Dokumen Lingkungan (AMDAL, RKL/RPL dan UKL/UPL);
c. Fotocopy Ijin Lingkungan;
d. Peta lokasi pembuangan limbah cair dan pengambilan air (permukaan dan air bawah
tanah) skala 1 : 5000;
e. Gambar tata letak Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) serta saluran pembuangan
limbah cair;
f. Hasil Peme
g. riksaan kualitas limbah cair dari laboratorium rujukan/pemerintah dari outlet IPAL yang
dibuang ke badan air sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan tahun terakhir;
h. Nota perhitungan disain Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL);
i. Fotocopy Surat Izin Pengambilan Air (ABT atau Air Permukaan);
j. Catatan bulanan tahun terakhir volume pembuangan limbah cair;
k. Kajian pembuangan limbah cair ke badan air;
l. Narasi / Uraian proses Instalasi Pengolahan Air Limbah;
m. Sertifikat Kalibrasi Flowmeter;
n. Laporan Monitoring Implementasi Dokumen Lingkungan (AMDAL, RKL/RPL dan
UKL/UPL) 1 (satu) Tahun terakhir;
o. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6.000,-.

Demikian permohonan kami, atas perkenan Bapak kami ucapkan terimakasih.

 Hormat Kami
- Meterai Rp. 6.000,-
- Ditandatangani
- Nama Jelas
- Stempel Perusahaan
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat:

Sebagai penanggung jawab kegiatan usaha dari Perusahaan …………………………,

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Perusahaan ,

1. Sanggup tidak akan melakukan pengenceran limbah.

2. Sanggup untuk memasang alat ukur debit air untuk pembuangan limbah cair.
3. Sanggup untuk membuat saluran pembuangan limbah cair sesuai dengan saran teknis
dari Instansi Teknis.
4. Sanggup untuk mengolah terlebih dahulu limbah yang akan dibuang sesuai dengan Baku
Mutu Limbah Cair yang telah ditetapkan.
5. Sanggup untuk membuang limbah cair melalui saluran yang telah ditetapkan oleh
Instansi Teknis.
6. Sanggup untuk mengirimkan hasil pemeriksaan kualitas limbah cair secara periodik
melalui Instansi Teknis laboratorium rujukan yang ditunjuk oleh Gubernur Jawa Barat,
sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam sebulan.
7. Sanggup tidak akan pernah membuang limbah cair ke dalam tanah.
8. Bersedia mengelola dan membuang limbah lumpur.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Hormat Kami

- Meterai Rp. 6.000,-

- Ditandatangani
- Nama Jelas
- Stempel Perusahaan