PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

CABANGBUNGIN
Kp. Bojong RT 004 / RW 001 Ds. Jayalaksana Kec. Cabangbungin Kab. Bekasi
Kode Pos 17720

Nomor : Bekasi
Lampiran : Kepada Yth
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Cq. Kepala Dinas Lingkunagn Hidup Kab.
Bekasi Kompleks Perkantoran PEMDA
Kab. Bekasi – Desa Sukamahi Kec. Cikarang
Pusat (Kota Delta Mas)
BEKASI

Perihal : Permohonan Rekomendasi Pembuangan Air Limbah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Sebagai Penanggung jawab usaha dari PT.....................................................

Dengan ini menyampaikan Permohonan Rekomendasi Pembuangan Air Limbah yang telah
diolah dalam Instalasi Pengelolaaan Air Limbah (IPAL) ke badan air penerima dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Lokasi Pembuangan Limbah Cair
a. Sungai :
b. Desa/ Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten : Bekasi
2. Data Limbah Cair yang akan dibuang
a. Volume rata-rata per hari :
b. Kapasitas pengelolaan limbah :
c. Periode waktu buang limbah :
3. Pembuangan Limbah Cair
a. Melalui saluran pembuangan : terbuka/ tertutup
b. Panjang saluran pembuang : meter

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan administrasi dan teknis
sesuai dengan ketentuan yang berlaku yaitu :
a. Surat Permohonan
b. Foto Copy NIB (Nomor Induk Berusaha)
c. Foto Copy Pengesahan Dokumen Lingkungan (AMDAL, RKL/RPL, dan UKL/UPL)
d. Izin Lingkungan
 e. Nota perhitungan disain Instalasi Pengelohan Air Limbah (IPAL)
f. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000
g. Catatan bulanan tahun terakhir volume pembuangan limbah cair (perpanjangan)
h. Foto copy Izin Terakhir (perpanjangan)
i. Foto copy Surat Izin Pengambilan Air (ABT atau Air Permukaan)
j. Foto copy Rekening/ retribusi air bersih 3 (tiga) bulan teakhir
k. Foto copy Sertifikat Kalibrasi Flowmeter (IPAL)
l. Laporan Monitoring Implementasi Dokumen Lingkungan (AMDAL, RKL/RPL, dan
UKL/UPL 1 (satu) Tahun terakhir
m. Pernyataan pemenuhan Komitmen yang ditanda tangani paling rendah setingkat
manajer yang membidangi urusan lingkungan
n. Kajian pembuangan Air Limbah ke air permukaan
o. Dokumen mengenai tata letak industri keseluruhan dan penadaan unit yang berkaitan
dengan pengelolaan Air Limbah
p. Neraca air dan Air Limbah yang menggambarkan keseluruhan sistem yang berkaitan
dengan pengelolaan Air Limbah
q. Dokumen mengenai deskripsi sistem IPAL
r. Dokumen yang menjelaskan upaya yang dilakukan dalam melakukan Pengelolaan Air
Limbah
s. Dokumen uraian penanganan kondisi darurat pencemaran air
t. Prosedur operasional standar tanggap darurat IPAL
u. Fakta integritas

Demikian permohonan kami, atas perkenaan Bapak kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami

- Ditandatangani
- Nama Jelas
- Stempel Perusahaan

Format dan isi Dokumen sesuai dengan PermenLHK No

P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/11/2018 Tentang Tata Cara Perizinan Pembuangan Air
Limbah Melalui Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik.