PERSYARATAN SURAT KELAYAKAN OPERASIONAL PEMENUHAN BAKU MUTU AIR LIMBAH

Nomor dan Tanggal Surat Pengantar : Tanggal Penerimaan :

Nomor dan Tanggal Surat Pengajuan Revisi :

Nama Usaha dan/ Kegiatan : ……………………………………………………………………………………..

Alamat Usaha dan/ Kegiatan : ……………………………………………………………………………………..

Nomor NIB : ……………………………………………………………………………………..

Tanggal Permohonan : ……………………………………………………………………………………..

Tanggal Revisi : ……………………………………………………………………………………..

Kelengkapan Administrasi :

No Tidak
Persyaratan Ada Keterangan
. Ada

Surat pengajuan kepada Walikota Lampiran I

1. Semarang Cq. Kepala Dinas
Lingkungan Hidup Kota Semarang;
Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Lampiran II
2. Usaha dan Lampiran Izin Usaha yang
Telah Memenuhi Komitmen/ Efektif;
Surat pernyataan pemenuhan Lampiran III
Komitmen yang di tanda tangani paling
3.
rendah setingkat manajer yang
membidangi urusan lingkungan;
Surat pernyataan tidak dalam sengketa Lampiran IV
4.
dari Lurah setempat;
5. Perizinan Berusaha

6. Persetujuan Lingkungan

Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku

7.
Mutu Air Limbah
Hasil pemantauan Air Limbah yang diuji
oleh laboratorium yang telah mendapat
registrasi dari Menteri sesuai dengan
8. ketentuan peraturan perundang-
undangan paling lama 2 (dua) bulan
terakhir dengan nilai Baku Mutu Air
Limbah
 Dokumen kontrol jaminan/jaminan
kualitas (quality assurance /quatity
9.
control) mengenai tata cara uji Air
Limbah
Sertifikat registrasi laboratorium
10.
lingkungan.

Keterangan:

BERKAS DIKEMBALIKAN UNTUK DILENGKAPI PERSYARATANNYA DAN PERSYARATAN

TEKNIS PEMENUHAN BAKU MUTU AIR LIMBAH DAPAT DIPROSES
BERKAS DITERIMA DAN PERSYARATAN TEKNIS PEMENUHAN BAKU MUTU AIR LIMBAH
DAPAT DIPROSES

A.n. Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Petugas Kota Semarang
Plt. Kabid Pengendalian Pencemaran
dan Konservasi Lingkungan Hidup

………………………………………… Drs. Suryanto Edi Setiyono, M.Si