BERITA ACARA

PENGAWASAN PENAATAN LINGKUNGAN HIDUP

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh bulan November tahun Dua ribu tujuh belas pukul
Empat belas Waktu Indonesia Barat, di Kota Adminsitrasi Jakarta Utara Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yulianto.
NIP : 196607061995031001
Pangkat/Gol. : III/D
Jabatan : Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Daerah
Instansi : Dinas Lingkungan Hidup Provinsi DKI Jakarta
Nama : Abdur Rochman
NIP : 198703052010011010
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Daerah
Instansi : Dinas Lingkungan Hidup Provinsi DKI Jakarta
Secara bersama-sama telah melakukan pengawasan ketaatan penanggung jawab usaha
dan/atau kegiatan atas ketentuan yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup terhadap :

No. Induk
Nama perusahaan PT. GEMALA SARANAUPAYA
Nama kegiatan PT. GEMALA SARANAUPAYA
Jenis kegiatan Industri Karoseri Kendaraan Bermotor (Roda 4, Trailer dan Semi Trailer)
Alamat Jl.Semper timur No.3 Cilincing Jakarta Utara
Kel. : Semper Timur Kec. : Cilincing Kota : Jakarta Utara
Kode pos : 14130 Telp. : 021 4403068 Fax. : 021-4403062
E-mail : GPS :
Jenis limbah Air limbah
(pilih yang sesuai) Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
Kebisingan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Limbah padat (sampah)
Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis *
Ijin Lingkungan 775/-1.777.5/90 13 Oktober 1990 PIL
Ijin Pembuangan - -
Air Limbah
Ijin TPS LB3 - -
Contact person Sriyanto 081398647471
* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulis salah satu)
 Melalui kegiatan sebagai berikut:
1) Pertemuan pendahuluan dengan pihak Kegiatan Usaha
2) Pengumpulan Data Administrasi
3) Pemeriksaan Dokumen lingkungan Andal, pemeriksaan dokumen Perizinan, pemeriksaan
pelaporan Implementasi hasil pengelolaan dan pemantauan lingkungan, dan dokumen lain
terkait pengelolaan lingkungan.
4) Pemeriksaan lingkungan ke sumber emisi tidak bergerak
5) Pemeriksaan lingkungan ke TPS limbah padat
6) Pemeriksaan lingkungan ke pengolah air limbah
7) Pemeriksaan lingkungan ke TPS limbah B3
8) Penggunaan Check List
9) Wawancara dengan petugas teknis
10) Pencatatan Pelanggaran dan temuan lainnya
11) Pengambilan Gambar/Photo
12) Pertemuan Penutup

Pelaksanaan dan temuan fakta-fakta pengawasan penaatan lingkungan hidup ini

diketahui dan dibenarkan oleh pihak perusahaan. Catatan temuan-temuan lapangan selama
pengawasan dan pemantauan tersebut dituangkan dalam Lampiran Berita Acara ini dan
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara Pelaksanaan Pengawasan Lingkungan Hidup pada lokasi : PT.
GEMALA SARANAUPAYA dan sekitarnya dibuat dengan sebenar-benarnya dan mengingat
Sumpah Jabatan serta disaksikan oleh yang bertanda-tangan di bawah ini.

Pengawas Lingkungan Hidup Saksi – Saksi Pihak Perusahaan

Nama : Yulianto Nama : Adryanto Laksono Nama : Sriyanto
Jabatan : PPLHD Jabatan : Staff Bid. PPH Jabatan: HRD, Legal

Tanda tangan : ………………….. Tanda tangan : …………… Tanda tangan : …………………..

Nama : Abdur Rochman Nama : Tikka Septiana Nama :
Jabatan : PPLHD Jabatan : Staff Bid. PPH Jabatan:

Tanda tangan : ………………….. Tanda tangan : …………… Tanda tangan : …………………..

Nama : Nama : Sugeng
Jabatan : Jabatan : Staff Bid PPH

Tanda tangan : ………………….. Tanda tangan : ……………

 Lampiran Berita Acara Pengawasan Penaatan Lingkungan Hidup

Perusahaan : PT. Gemala Saranaupaya

Hari/tanggal : Senin , 20 November 2017

Ringkasan Fakta dan Temuan Lapangan :

DOKUMEN / IZIN LINGKUNGAN
- Kegiatan usaha berdiri diatas lahan +50.340 m2 dengan jenis kegiatan Industri Karoseri
Kendaraan bermotor
- Kegiatan usaha memiliki Dokumen lingkungan berupa Penyajian Informasi Lingkungan
dengan nomor 775/-1.7775/X/90 Tanggal 13 Oktober 1990
- Kegiatan usaha dalam proses pengajuan Adendum Dokumen Amdal yang diajukan
tanggal 3 Oktober 2017
- Kegiatan/Usaha telah melakukan pelaporan implementasi dokumen RKL/RPL setiap 6
(enam) bulan dan telah menyerahkan laporan ke Dinas Lingkungan Hidup Provinsi DKI
Jakarta
- Kegiatan usaha Lubang resapan biopori tetapi dalam kondisi tidak terawat.
 Lampiran Berita Acara Pengawasan Penaatan Lingkungan Hidup

Perusahaan : PT. GEMALA SARANAUPAYA

Hari/tanggal : Senin, 20 November 2017

PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR

- Kegiatan/Usaha memiliki karyawan +200 orang
- Kegiatan usaha memiliki izin prinsip penanaman modal nomor 28/1/IP/PMA/2013
tanggal 6 februari 2013 dan masih memenuhi kapasitas yang diizinkan
- Sumber air limbah berasal dari kegiatan toilet dan kamar mandi ,mushola dan cleaning
product.
- Kegiatan usaha tidak memiliki Instalasi pengolahan air limbah.
- Kegaitan usaha memiliki 3 unit septictank konvensional
- Kegiatan usaha melakukan kerjasama dengan PDPAL untuk melakukan penyedotan Air
limbah domestic setiap 6 bulan.
- Kegiatan usaha tidak memiliki izin pembuangan air limbah.
- Kegiatan usaha tidak memiliki alat ukur debit
- Kegiatan usaha tidak memiliki titik pengambilan sampel yang disertai dengan titik
koordinat.
- Kegiatan usaha tidak melakukan pengujian air limbah setiap 3 bulan ke Lab LLHD dan
setiap bulan ke lab akreditasi
- Kegiatan usaha telah membuat neraca air
- Kegiatan usaha tidak melakukan pencatatan swapantau debit dan ph setiap hari
- Kegiatan usaha melebihi baku mutu untuk parameter BOD, COD, KMN04, dan
Amoniak Total
- Kegiatan usaha tidak melaporkan laporan pengelolaan air limbah setiap 3 bulan sekali
ke Dinas Lingkungan Hidup Provinsi DKI Jakarta
PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA – SUMBER TIDAK BERGERAK
- Kegiatan/Usaha memiliki 1 buah mesin genset kapasitas @750 kva
- Pemanasan genset dilakukan 1 minggu sekali selama 15 menit beban kosong;
Genset dipergunakan sebagai back-up PLN;
- Kegiatan usaha Memiliki 2 unit cerobong Proses Blasting dan 1 unit cerobong Painting.
- Kegiatan/Usaha belum melakukan pengujian emisi cerobong blasting dan painting
setiap 6 bulan;
- Kegiatan usaha tidak memenuhi persyaratan teknis cerobong genset, dan cerobong
proses blasting, painting. (nomor koordinat, lubang sampling, posisi lubang sampling
2D / 8D, tangga & lantai kerja;
- Kegiatan/Usaha belum melaporkan hasil pengelolaan emisi sumber tidak bergerak
untuk cerobong blasting dan painting setiap 6 bulan sekali ke Dinas Lingkungan Hidup
Provinsi DKI Jakarta.

PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA – SUMBER BERGERAK

- Kegiatan/Usaha memiliki kendaraan operasional berupa mobil sebanyak 4 unit
minibus
- Kegiatan usaha belum melakukan pengujian emisi kendaraan
- Kegiatan usaha belum melaporkan hasil pengujian emisi sumber bergerak

PENGENDALIAN UDARA AMBIEN

- Kegiatan usaha telah melakukan pengujian udara ambient di lokasi kegiatan
- Parameter Debu dan PB belum dilakukan pengujian selama 24 jam
- Kegiatan usaha telah melaporkan hasil pengelolaan udara ambient setiap 6 bulan
sekali ke Dinas LH
- Kegiatan usaha belum melakukan pemantauan udara dalam ruang

PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA – KEBISINGAN

- Kegiatan/Usaha sudah memasang struktur peredam pada sumber kebisingan.
- Kegiatan/Usaha sudah melakukan pengujian kebisingan pada 1 lokasi.
- Kegiatan usaha tidak melakukan uji kebisingan selama 24 jam.
- Kegiatan/Usaha sudah melaporkan hasil pengelolaan kebisingan setiap 6 bulan sekali
ke Dinas Lingkungan HIdup Provinsi DKI Jakarta.

PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA – KAWASAN DILARANG MEROKOK (KDM)

- Kegiatan/Usaha telah menetapkan Kawasan Dilarang Merokok (KDM)
- Kegiatan/Usaha telah memasang penandaan KDM di beberapa lokasi tetapi kurang
memadai.
- Sudah menyediakan Petugas pengawas KDM, diserahkan ke unit kerja masing2.
- Sudah terdapat nomor / fasilitas Pengaduan kawasan Dilarang Merokok extension
241.
- Kegiatan/Usaha belum melaporkan hasil pengelolaan kawasan dilarang merokok
setiap 6 bulan sekali ke Dinas Lingkungan Hidup Provinsi DKI Jakarta.
PENGENDALIAN PENCEMARAN LIMBAH B3
- Kegiatan/Usaha menghasilkan limbah B3 dari kegiatan Industri Manufaktur berupa
lampu TL, oli bekas, kemasan bekas limbah B3, debu Blasting, Majun terkontaminasi,
Filter udara, Scrap terkontaminasi dan B3 Kadaluarsa.
- Limbah B3 yang dihasilkan belum dikumpulkan secara menyeluruh pada area TPS LB3.
- Ditemukan Limbah B3 berupa majun yang tercampur pada sampah domestic, scrap
diletakan pada lahan terbuka, oli bekas diletakan di ruang Maintanance, dan kemasan
bekas cat masih tersebar di sekitar area produksi dan B3 kadaluarsa pada area gudang.
- Kegiatan/Usaha tidak memenuhi persyaratan teknis TPS Limbah B3 berupa: papan
nama dan titik koordinat, symbol dan label, logbook, SOP LB3 dan SOP tanggap
darurat, Lampu penerangan, pemisah antar jenis LB3, APAR, Bak control, pagar
pengaman, safety shower, P3k, tempat peralatan APD dan House keeping, Alas/ Palet.
- Kegiatan/Usaha belum memiliki izin TPS Limbah B3.
- Kegiatan/Usaha tidak memiliki kontrak kerjasama dengan pihak ketiga yang memiliki
izin
- Kegiatan usaha belum membuat logbook dan Neraca LB3
- Kegiatan/Usaha belum melakukan pelaporan pengelolaan limbah B3 secara rutin tiap
3 (tiga) bulan sekali ke Dinas Lingkungan Hidup Provinsi DKI Jakarta.

PENGENDALIAN PENCEMARAN Bahan Berbahaya dan Beracun

- Kegiatan/Usaha menggunakan B3 untuk kegiatan industry karoseri berupa , oli, Cat
,Thiner, bahan kimia lainnya .
- Kegiatan/Usaha memiliki TPS B3 di area kegiatan dan Area Gudang tetapi belum
dilengkapi dengan symbol dan label.
- Kegiatan/Usaha telah menyertakan MSDS pada bahan B3 yang digunakan
- Kegiatan usaha telah menempatkan APAR pada TPS B3
- Kegiatan usaha belum melakukan pemasangan symbol dan label.
PENGENDALIAN PENCEMARAN LIMBAH PADAT
- Kegiatan/Usaha belum melakukan pemilahan sampah domestik (organik – non
organik)
- Kegiatan/Usaha belum memiliki tempat sampah terpilah
- Kegiatan usaha belum memiliki TPS limbah padat terpilah.
- Kegiatan usaha melakukan pengelolaan sampah dengan cara pembakaran terbuka.
- Kegiatan/Usaha belum melakukan penghitungan volume limbah padat yang
dihasilkan.
- Kegiatan usaha belum melakukan kerjasama dengan pihak ketiga pengangkut sampah
yang memiliki izin.
- Kegiatan/Usaha belum melaporkan hasil pengelolaan limbah padat setiap 6 bulan
sekali ke Dinas Lingkungan Hidup Provinsi DKI Jakarta.
 BERITA ACARA PENGAMBILAN VIDEO/FOTO

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh bulan November tahun Dua ribu tujuh belas pukul
Empat belas Waktu Indonesia Barat, di Kota Adminsitrasi Jakarta Utara Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdur Rochman

NIP : 198703052010011010
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Daerah
Instansi : Dinas Lingkungan Hidup Provinsi DKI Jakarta

Nama : Yulianto.
NIP : 196607061995031001
Pangkat/Gol. : III/D
Jabatan : Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Daerah
Instansi : Dinas lIngkungan Hidup Provinsi DKI Jakarta

Telah melakukan pengambilan video/foto di lokasi:

1. Area produksi
2. Ruang Genset
3. Area (KDM)
4. Area TPS Limbah B3
5. Area lingkungan sekitar

Disaksikan oleh:
Perusahaan : PT. Gemala Saranaupaya
Alamat : Jl. Semper Timur no.3 Cilincing
Nama : Sriyanto
Jabatan : HRD.& Legal

Demikian Berita Acara Pengambilan Foto/Video ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Nama : Yulianto Nama : Tikka Septiana Nama : Sriyanto

Jabatan : PPLHD Jabatan : Staff Bid PPH Jabatan: HRD & Legal

Tanda tangan : ………………….. Tanda tangan : …………… Tanda tangan : …………………..

Nama : Abdur Rochman Nama : Adryanto Laksono Nama :
Jabatan : PPLHD Jabatan : Staff Bid PPH Jabatan:

Tanda tangan : ………………….. Tanda tangan : …………… Tanda tangan : …………………..

Nama : Nama : Sugeng
Jabatan : Jabatan : Staff Bid PPH

Tanda tangan : ……………

Tanda tangan : …………………..