SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUANLINGKUNGAN HIDUP

(SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : Agus Adiyono

 Jabatan : Pemilik Industri Penggilingan Padi dan Penyosohan Beras
 Alamat : Dk. Trasan Rt 001 Rw 01
 Nomor Telp. : 081287982773

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

 Nama perusahaan/Usaha : AYDIL BAROKAH

 Alamat perusahaan/usaha : Dk. Trasan Rt 001 Rw 01
 Nomor telp. Perusahaan : 081287982773
 Jenis Usaha/sifat usaha : Kecil
 Kapasitas Produksi : 50 Kg/ Hari
 Perizinan yang dimiliki : Isin Usaha Mikro, NIB
 Keperluan : Industri Penggilingan Padi dan Penyosohan Beras
 Besarnya modal : Rp. 100.000.000,- (Seratus juta rupiah)

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik

dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan
yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya
oleh pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan
disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai
angka 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1. Debu

2. Sampah

3. Limbah Kulit Padi

4. Kendaraan Pengunjung

5. Kebisingan alat penggilingan

Nomor bukti penerimaan oleh

Instansi LH
Tanggal :
Penerima :
Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dampak lingkungan melalui :
- Pengelolaan
1. Melakukan pembersihan dan merapikan tempat usaha dan menanam
pohon
2. Menyediakan tempat sampah terpilah
3. Untuk pakan ternak
4. Menyediakan lahan parkir untuk pengunjung
5. Menyediakan rumah merang dan ruangan kedap suara untuk mesin
penggilingan
6. Membuat sumur resapan
- Pemantauan
1. Mengecek tingkat pertumbuhan tanaman
2. Memantau kebersihan lingkungan setiap hari
3. Pengumpulan limbah kulit padi
4. Pengecekan kendaraan pengunjung
5. Pengumpulan merang dan pengecekan ruangan kedap suara
6. Pengecekan tempat penyerapan air

Pada prinsipnya SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain,
proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.

Menyetujui, Kebumen, 2018

An Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan
Yang menyatakan,
Permukiman dan Lingkungan Hidup
Kabupaten Kebumen
Sekretaris Materai Rp. 6.000,

Tanda tangan dan cap perusahaan

Sri Pambudi, SPt, MSc

Pembina TK 1 Agus Adiyono
NIP. 19710412 199703 1 012

LAMPIRAN
Nomor bukti penerimaan oleh
Instansi LH
Tanggal :
Penerima :
 FC KTP
FC AKTA CV/PT

Nomor bukti penerimaan oleh

Instansi LH
Tanggal :
Penerima :