Kepada Yth,

Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi

Hal : Permohonan Rekomendasi Pengesahan DPLH

Dengan Hormat,
Sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No.
P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016 Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan
Hidup Bagi Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang Telah Memiliki Izin Usaha Dan/Atau Kegiatan Tetapi
Belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup, dengan ini kami mengajukan permohonan
mendapatkan Rekomendasi/ Pengesahan UKL-UPL dengan data sebagai berikut :
KETERANGAN PEMOHON
Nama Usaha dan/atau Kegiatan : Pengolahan kayu
Alamat Usaha dan/atau : Kp. Lembarsewa RT.004/005 Desa Cijangkar
Kegiatan Kecamatan Nyalindung Kabupaten Sukabumi
No Telp/Handphone : 085211578345
Email : Binajayanusa@gmail.com
Nama Penanggung Jawab Usaha : Agus Gumanti
dan/atau Kegiatan
Jabatan Penanggung Jawab : Direktur
Usaha dan/atau Kegiatan
Instansi Yang Membina Usaha : PT. Bina Jaya Nusa
dan/atau Kegiatan
Luas lahan Usaha dan/atau : ± 3.370 m2
Kegiatan
Nama Usaha dan/atau Kegiatan : Pengolahan kayu

KELENGKAPAN PERSYARATAN
1. Pernyataan Pelaksanaan Pemrakarsa Bermaterai
2. BAB 1 Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan
3. BAB II Perizinan Yang Dimilik
4. BAB III Usaha dan/atau Kegiatan yang telah Berjalan
5. BAB IV Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
6. DAFTAR PUSTAKA
7. LAMPIRAN-LAMPIRAN

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Sukabumi, Mei 2018
Penanggung Jawab

Agus Gumanti
PERNYATAAN PELAKSANAAN
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab Usaha : Anna Andrayani
 dan/atau Kegiatan
Jabatan Penanggung Jawab : Direktur
Usaha dan/atau Kegiatan
Nama Usaha dan/atau Kegiatan : Hotel dan Restaurant Permata hijau
Alamat Usaha dan/atau Kegiatan : Jl. Bhayangkara No.46 RT.004/002 Kelurahan
Gunungpuyuh Kecamatan Gunungpuyuh Kota Sukabumi
No Telp/Handphone : (0266) 222 274 (0266) 221 471
Luas lahan Usaha dan/atau : ± 3.480 m2
Kegiatan

Bertindak sebagai penanggung Jawab lingkungan Usaha dan/atau Kegiatan Hotel dan restaurant
Permata Hijau yang di Prakarsai Oleh CV. Permata Hijau dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data DPLH dari kegiatan tersebut di atas telah disusun dengan benar sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
2. Kami bersedia melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan yang
tercantum di dalam dokumen DPLH serta bersedia dipantau dampaknya oleh Instansi
berwenang selama kegiatan berlangsung dan mengirimkan laporan setiap 6 (enam) bulan satu
kali ke Dinas Lingkungan Hidup Kota Sukabumi.
3. Apabila kami tidak melakukan apa yang tercantum dalam dokumen DPLH dan terjadi
pencemaran atau kerusakan lingkungan, kami bersedia menghentikan kegiatan kegiatan usaha
dan bersedia menanggung semua kerugian serta resiko yang ditimbulkan oleh pencemaran atau
kerusakan lingkungan yang terjadi.
4. Kami bersedia merevisi dokumen Dokumen jika terdapat perubahan dalam kegiatan/usaha baik
luasan lahan, kapasitas, maupun desain.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, sebagai komitmen
perusahaan kami dalam mewujudkan pembangunan yang berwawasan lingkungan.

Sukabumi, Mei 2018

Penanggung Jawab

Anna Andrayani