SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Selaku Penanggung Jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama Perusahaan/Usaha :
Alamat Perusahaan/Usaha :
Jenis Usaha/Sifat Usaha :

Dengan ini menyatakan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan adalah benar
adanya, dan apabila dikemudian hari data/dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan ada permasalahan, maka kami bersedia diberikan sanksi administrasi
pidana/perdata sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tidak melibatkan
pihak...............

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

………….., 10 Oktober 201926 2015

(……………………………………….)
Nomor :- Kepada,
Lamp. : 3 (tiga) Expl. Yth. KepalaDinasLingkungan
Perihal : Permohonan SPPL Hidup Dan Kebersihan
KabupatenBadung
di-
` Mangupura

Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Pernyataan Kesanggupan

Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk
rencana kegiatan/usaha sebagai berikut :
- Nama Usaha : APOTEK CENTURY HEALHTCARE DISCOVERY
SHOPPING MALL
- Alamat Usaha : Ground Floor Unit A-31 Discovery Shopping Mall, Jalan
Kartika Plaza, Lingkungan Segara, Kelurahan Kuta,
Kecamatan Kuta, Badung, Bali.
- Jenis Kegiatan : Apotek
- Nama Pemohon : I Wayan Dwisada Purnamayadi, S.Farm.,Apt.
- Alamat Pemohon : Jalan Calonarang No.15 B, Lingk Peken Benoa,
Kelurahan Benoa, Kecamatan Kuta Selatan, Badung.
Beberapa kelengkapan administrasi dan surat-surat formal yang sudah kami
lampirkan antara lain :
1. Identitas diri (KTP)
2. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen tanggal 10 Oktober
2019
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) tertanggal 26
Agustus 2015.
4. Informasi Tata Ruang dari Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu Kabupaten Badung, Nomor :
3753/BPPT/ITR/VI/2015, tanggal 15 Juni2015 (Kawasan
Peruntukan Perdagangandan Jasa).
5. Surat Pernyataan Penyanding yang diketahui oleh Kelian
Banjar Dinas Kuta, Perbekel Desa Kuta Camat Kuta,
tertangga l4 April 2019
6. Perjanjian Sewa Menyewa Discovery Shopping Mall NO:
014/PSM/BUC-DSM/VIII/2018 antara PT Bali Utama
Cakrawala dengan PT Perintis Pelayanan Paripurna
“CENTURY”
7. Surat Kuasa dari Yasinta Yulian Hendratatikepada I
Wayan Dwisada Purnamayadi, S.Farm., Apt, tertanggal 10
Oktober 2019.Juni 2015.
8. Gambar Rencana Bangunan

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, untuk selanjutnya

dapat dipertimbangkan, dan atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Mangupura, 10 Oktober 201926 2015

Hormat Kami

I Wayan Dwisada Purnamayadi,S.Farm.,Apt

Apoteker Penanggungjawab
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP (SPPL)

 Kami yang bertandatangan di bawahini :

Nama : I Wayan Dwisada Purnamayadi,
S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek Century
Healthcare Discovery Shopping Mall
Alamat : Jalan Calonarang No.15 B, Lingk Peken
Benoa, Kelurahan/Desa Benoa, Kecamatan
Kuta Selatan, Badung, Denpasar, Bali

 SelakuPenanggungJawabataspengelolaanlingkungandari :
Nama Usaha : APOTEK CENTURY HEALTHCARE
DISCOVERY SHOPPING MALL
Nama Perusahaan : PtPerintisPelayananParipurna
Alamat Usaha : Ground Floor Unit A-31 Discovery
Shopping Mall, JalanKartika Plaza,
Lingkungan Segara, KelurahanKuta,
KecamatanKuta, Badung, Bali.
Jenis Usaha/Sifat Usaha : Apotek
LuasBangunan/Ruangan : +31 m2

 Perijinan/Surat-surat Formal yang dimiliki :

1. Identitas diri (KTP)

2. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen tanggal 10 Oktober 2019.26
Agustus 2015.
3. Informasi Tata Ruang dari Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Badung, Nomor : 3753/BPPT/ITR/VI/2015, tanggal15
Juni2015(Kawasan Peruntukan Perdagangan dan Jasa).
4. Surat Pernyataan Penyanding yang diketahui oleh Kelian Banjar
Dinas Kuta, Perbekel Desa Kuta Camat Kuta, tertangga l4 April
2019
5. Perjanjian Sewa Menyewa Discovery Shopping Mall No:014/PSM/BUC-
DSM/VIII/2018 antara PT Bali Utama Cakrawala dengan PT Perintis
Pelayanan Paripurna “CENTURY”
 6. Surat Kuasa dari Yasinta Yulian Hendrata kepada I Wayan Dwisada
Purnamayadi,S.Farm.,Apt, tertanggal 10 Oktober 2019.i 2015.
7. Gambar Rencana Bangunan

 Keperluan : untuk mengurus perijinan di Kabupaten Badung

 Besarnya Modal : +Rp. 500.000. 000,-

 Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Melaksanakan Ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik
dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga Kesehatan, Kebersihan dan Keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan
yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya
oleh pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup dilokasi dan
sekitar tempat usaha dan/atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai
angka 5 diatas, kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

 Dampak Lingkungan yang terjadi, Upaya Pengelolaan dan Upaya

Pemantauan Lingkungan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi :
1. Dengan beroperasinya kegiatan ini akan mengakibatkan peningkatan
aktivitas keluar masuk pemilikusaha, konsumen dan karyawan,
sehingga berdampak berupa kemacetan dan kecelakaan lalu lintas.
2. Kegiatan ini juga akan menghasilkan limbah cair dari aktivitas MCK.
3. Terjadinya atau dihasilkannya limbah padat berupa sampah-sampah
plastik, kardus, kertas dan sebagainya.
4. Terjadinya limbah berupa obat-obat dan sejenisnya yang sudah
expired/kedaluwarsa
5. Adanya gangguan keamanan dan ketertiban akibat dari operasional
kegiatan ini yakni benturan atau gesekan budaya pemilik usaha,
karyawan, masyarakat dan konsumen.

b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan :

1. Untuk penanganan dampak kemacetan dan kecelakaan lalu lintas yakni
dengan penyediaan areal parkir yang memadai serta berkoordinasi
dengan pihak/aparat kepolisian.
 2. Limbah cair dari aktivitas MCK dikelola dengan sistem septic tank
yang dilengkapi bak peresapan, selanjutnya bekerjasama dengan pihak
III yang telah memiliki ijin resmi untuk dilakukan pengurasan secara
berkala.
3. Limbah padat berupa sampah-sampah plastik, kardus, kertas dan
sebagainya dikelola dengan menyediakan bak sampah sebagai TPS
selanjutnya bekerjasama dengan pihak/jasa petugas pengangkut
sampah atau Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan Kab. Badung.
4. Limbah berupa obat-obat dan sejenisnya yang sudah
expired/kedaluwarsa dikelola dengan bekerjasama/dikembalikan
kepihak agen/distributor.
5. Antisipasi dan penanganan masalah gangguan keamanan dan
ketertiban yakni dengan bekerjasama dengan masyarakat lingkungan
setempat, pihak desa adat serta aparat kepolisian.

c. Pemantauan dampak lingkungan yang dilakukan :

1. Untuk pemantauan dampak kemacetan dan kecelakaan lalu lintas yakni
dengan mengukur kepadatan lalu lintas sekitar lokasi dan catatan
kecelakaan dari/di kepolisian setempat. Pemantauan dilakukan di lokasi
usaha atau kegiatan khususnya di jalan sekitar lokasi kegiatan, setiap 3
bulan sekali atau secara incidental apabila ada keluhan atau laporan dari
masyarakat.
2. Pemantauan terjadinya limbah cair dari aktivitas MCK yakni dengan
melihat langsung di lokasi usaha atau kegiatan khususnya di sekitar
lokasi dan septik tank, yang dilaksanakan setiap 1 bulan sekali atau
secara incidental apabila ada keluhan atau laporan dari masyarakat.
3. Pemantauan dihasilkannya limbah padat berupa sampah-sampah
plastik, kardus, kertas dan sebagainya yakni dengan melihat langsung di
lokasi kegiatan khususnya pada tempat penampungan sampah
sementara, dilaksanakan setiap 1 bulan sekali atau secara incidental
apabila ada keluhan atau laporan dari masyarakat.
4. Pemantauan limbah berupa obat-obat dan sejenisnya yang sudah
expired/kedaluwarsa yakni dengan melihat langsung di lokasi kegiatan
khususnya pada tempat penampungan sementara, dilaksanakan setiap 1
bulan sekali atau secara incidental apabila ada keluhan atau laporan dari
masyarakat
5. Antisipasi dan penanganan masalah gangguan keamanan dan ketertiban
dengan upaya pemantauan yakni melihat langsung dan melakukan
wawancara dengan karyawan, melihat catatan kriminal di kepolisian
setempat. Pemantauan dilakukan di lokasi usaha atau kegiatan, di
 kantor aparat desa/kelurahan dan kepolisian, yang akan dilaksanakan
setiap 3 bulan sekali atau secara insidental apabila ada keluhan atau
laporan dari masyarakat.

SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha
dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku
dan/atau bahan penolong.

Mengetahui,

Tanggal :
Mangupura, 14 Oktober 2019
Nomor :

Kepala Dinas Lingkungan Hidup Yang Menyatakan

Dan Kebersihan Kabupaten Badung

Drs. I Putu Eka Merthawan, M.Si I Wayan Dwisada P., S.Farm., Apt.
Pembina Utama Muda
NIP. 19651220 198602 1 007

Drs. I PutuEkaMerthawan, M.Si

Pembina UtamaMuda
NIP. 19651220 198602 1 007
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : I Wayan Dwisada Purnamayadi,

S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek Century
Healthcare Discovery Shopping Mall
Alamat : Jalan Calonarang No.15 B, Lingk Peken
Benoa, Kelurahan/Desa Benoa, Kecamatan
Kuta Selatan, Badung, Denpasar, Bali

SelakuPenanggungJawabataspengelolaanlingkungandari :

Nama Perusahaan/Usaha : APOTEK CENTURY HEALTHCARE

Alamat Perusahaan/Usaha
Jenis Usaha/Sifat Usaha
Bidang Usaha
DISCOVERY SHOPPING MALL
: Ground Floor Unit A-31 Discovery
Shopping Mall, JalanKartika Plaza,
Lingkungan Segara, KelurahanKuta,
KecamatanKuta, Badung, Bali.
: Apotek
: Perdagangan

Dengan ini menyatakan bahwa ruangan/bangunanyang kami manfaatkan sebagai

tempatusahadengan ukuran luas + 31m2, yang berlokasi di Jalan Kartika Plaza,
Lingkungan /BanjarKuta, Desa/Kelurahan Kuta, Kecamatan Kuta, Kabupaten
Badung.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mangupura, 14 Oktober 2019

Yang membuat Pernyataan,

I Wayan Dwisada Purnamayadi, S.Farm.,Apt