Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup

(SPPL)

Persyaratan:
1. Surat Permohonan.
2. Dilengkapi dengan lampiran sebagai berikut:
a. KTP penanggung jawab kegiatan, bila penanggung jawab kegiatan
bukan pemrakarsa maka dilengkapi dengan surat kuasa/surat
penunjukan dari pemrakarsa.
b. Nomor Induk Berusaha (NIB).
c. Melampirakan SPPL versi OSS yang terintregrasi dengan NIB.
d. Akta Pendirian usaha dan AHU KEMENKUMHAM.
e. Surat Tanah, bila sewa dilengkapi surat perjanjian sewa menyewa.
f. Surat Keterangan Tidak Keberatan Warga Sekitar.
g. Keterangan Rencana Kota (KRK) Untuk mendirikan bangunan
kegiatan/usaha
h. IMB/PBG untuk kegiatan/usaha.
i. Foto dan/Gambar layout rencana Usaha/Kegiatan.
3. Materai Rp. 10.000,- (2 lembar)
4. Untuk SPPL Apotek harap Dilampiri :
a. Surat Pernyataan Penanganan Obat kadaluarsa dan Pengelolaan
Obat Sisa (tanda tangan pemilik/apoteker apotek bermaterai Rp.
10.000,-)
b. Perjanjian kerja sama dengan pihak ke tiga tentang pengolahan
obat kadaluarsa
 SURAT PERMOHONAN

Perihal : Permohonan SPPL Kepada :

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Kepala DISNAKERPMPTSP Kota Malang
Perkantoran Terpadu Gedung
A, Jl. Mayjen Sungkono,
di-
MALANG

Dengan hormat,
Memperhatikan Peraturan Pemerintah No 22 Tahun 2021 tentang Tentang Penyelenggaraan
Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, bersama ini saya mengajukan permohonan
Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dengan data-
data sebagai berikut :

A. Identitas Pemohon (sesuai KTP yang berlaku)

- Nama Lengkap : SAIFULLOH;
- Alamat Rumah : JL LA SUCIPTO 400.;
- Bertindak atas :1. Badan Hukum, sebagai KETUA YAYASAN;
B. Permohonan Izin
- Nama Perusahaan/Usaha : SMA ISLAM NAILUL FALAAH (Kegiatan Pendidikan)
- Alamat perusahaan : JL LA SUCIPTO 400.;
- Lokasi Kegiatan/usaha : JL LA SUCIPTO 400 RT 002 RW 003;
Kelurahan PANDANWANGI. Kecamatan BLIMBING;
- No. Telp : 0889-8931-9302;
- No NIB : 0220004631619:
- Nomor Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (KBLI) 2020 : P-85 PENDIDIKAN:
- Uraian KBLI 2020 : Kategori ini mencakup kegiatan pendidikan pada berbagai tingkatan dan
untuk berbagai pekerjaan, baik secara lisan atau tertulis seperti halnya dengan berbagai cara
komunikasi. Kategori ini juga mencakup pendidikan yang diselenggarakan oleh institusi yang
berbeda dalam sistem sekolah umum pada tingkat yang berbeda-beda seperti halnya pendidikan
untuk usia dewasa, program literasi dan lain-lain. Juga mencakup akademi dan sekolah militer,
sekolah penjara, lembaga pemasyarakatan dan lain-lain sesuai dengan tingkatan masing-masing.
Untuk setiap tingkat pendidikan pertama, kelompok ini mencakup pendidikan khusus dan layanan
khusus termasuk siswa cacat baik mental atau fisik. Kategori ini mencakup pendidikan negeri dan
swasta juga mencakup pengajaran yang terutama mengenai kegiatan olahraga dan hiburan dan
kegiatan penunjang pendidikan. Pendidikan dapat disediakan dalam ruangan, melalui penyiaran
radio dan televisi, internet dan surat menyurat
- Modal Usaha : Dana Yayasan;
- Deskripsi Kegiatan : Kegiatan Pendidikan yang dilaksanakan merupakan kegiatan Pendidikan
Pada tingkat Sekolah Menengah Atas (SMA) yang berbasis Pendidikan
Pondok Pesantren (Boarding School)
Hormat saya,

Materai
10000

SAIFULLOH
 SURAT PERSETUJUAN TIDAK KEBERATAN
PEMILIK TANAH DAN ATAU BANGUNAN YANG BERHIMPITAN DENGAN
KEGIATAN/USAHA PERMOHONAN SPPL

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami pemilik tanah dan/atau bangunan yang
berhimpitan dengan lokasi permohonan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan
Lingkungan Hidup (SPPL),tidak keberatan atas berdirinya bangunan yang akan didirikan oleh:

Nama Pemilik Bangunan : MISBAHUL MUNIR (K. YN. DZULKIFLI)

Alamat Rumah : JL LA SUCIPTO 400 KEL. PANDANWANGI

Lokasi Bangunan :.........................................................................................

 Jalan : LA SUCIPTO 400

 RT : 002 RW : 003
 Kelurahan PANDANWANGI Kecamatan BLIMBING

Deskripsi Kegiatan /Usaha : Kegiatan yang dilaksanakan merupakan kegiatan Pendidikan

pada tingkat Sekolah Menengah Atas (SMA) yang berbasis Pendidikan Pondok Pesantren
(Boarding School)

Fungsi & Bentuk Bangunan : untuk kegiatan sekolah

Demikian pernyataan ini, kami di buat sebagai kelengkapan syarat administrasi dalam
permohonan dimaksud.

Pemilik tanah dan atau bangunan yang berhimpitan dengan lokasi permohonan SPPL

Lokasi Tanah dan atau Nama Pemilik Tanah Alamat Lokasi Tanah Tanda
No.
bangunan dan atau Bangunan dan/ atau Bangunan Tangan
Samping Kiri
1.

2. Samping Kanan

Belakang
3.

Depan
4.

Malang, 31 Januari 2023

Pemohon

MISBAHUL MUNIR (K. YN ZULKIFLI)

Mengetahui,
Nomor : ……………………………
Ketua RT…………… Ketua RW ………………. Lurah ………………………………
Kecamatan ……………………….

_________________________ _________________________ _________________________

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

………………………………………………………......
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SAIFULLOH
Alamat : JL LA SUCIPTO 400 RT.002 RW.003 KEL.
PANDANWANGI KEC. BLIMBING KOTA MALANG
Nomor Telp/Hp : ………………………………………………………………..
Jabatan : KETUA YAYASAN
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama Perusahaan : YAYASAN ABUYA MISABHUL MUNIR

Alamat Perusahaan : JL LA SUCIPTO 400 RT.002 RW.003 KEL.
PANDANWANGI KEC. BLIMBING KOTA MALANG
Nama Kegiatan/Usaha KEGIATAN PENDIDIKAN (SEKOLAH)
Alamat Lokasi Usaha JL LA SUCIPTO 400 RT.002 RW.003
KEL. PANDANWANGI KEC. BLIMBING KOTA MALANG
Nomor Telp/HP. :
0889-8931-9302
Perusahaan/Usaha
Nomor Induk Berusaha/NIB : 0220004631619
Jenis Usaha/Sifat Usaha : PENDIDIKAN
Luas Tanah : 4.684 m2
Luas Angka Lantai Dasar : …………………………………………..................................m2
Luas Bangunan : …………………………………………..................................m2
Jumlah Lantai : …………………………………………..................................
Jumlah Modal Usaha : 50.000.000 (Lima Puluh Juta) Rupiah
Kapasitas Produksi : ………………………………………………………………..
Nilai Omset : ………...………..……..............................................Rupiah/bln
Pembangunan Perumahan : Jumlah Bangunan…………………………………………Unit
Penginapan/Hotel/Kost/ : Jumlah Kamar………………………………………………
Homestay/Asrama/Dsb
Warung Makan/Resto : Jumlah Kursi……………………………………...................
/Kafe/Dsb
Bidang Pendidikan : Jumlah Siswa: 62 orang
Bidang Kesehatan : Jumlah Tempat Tidur…………………………………………
Bukti Penguasaan Lahan : SHM an K. YN. ZULKIFLI (KH MISBAHUL MUNIR)
No…….Thn…..
 SHGB an…………………………………....No…….Thn…..
Tanggal Berakhirnya Hak…………………………………….
………………………………………………………………..

dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. Luas angka lantai dasar / luas lantai / garis sempadan bangunan menyesuaikan dengan
keterangan rencana kota, karena hal ini berdampak pada ekosistem spasial tata ruang kota
disekitar lokasi usaha.
2. Konversi lahan terbuka menjadi lahan terbangun dengan curah hujan rata-rata Kota Malang
berpotensi menimbulkan aliran permukaan berpotensi menimbulkan banjir di kawasan sekitar
dan daerah hilir.
3. Kegiatan/usaha ini dengan kapasitas produksi tersebut di atas menggunakan jumlah kapasitas
tenaga kerja,bahan utama dan bahan penunjang berpotensi menimbulkan :
a. Limbah padat domestic:
 Limbah padat organik
 Limbah padat non organik
b. Limbah cair domestik:
 Limbah Grey Water
 Limbah Tinja (Black Water)
4. Adanya penggunaan energi berupa penggunaan daya PLN berpotensi menimbulkan bahaya
kebakaran, meningkatnya suhu udara, polusi udara dan pemanasan global.
5. Adanya operasional kegiatan meliputi kebutuhan tenaga kerja, mobilitas karyawan, barang,
proses produksi dan / layanan konsumen, aktivitas parkir, dan lain sebagainya berpotensi
menimbulkan kerawanan lalu lintas, kamtibmas dan keresahan warga sekitar.
6. Adanya kegiatan lainnya yang berdampak penting pada lingkungan berpotensi menimbulkan
pencemaran lingkungan, kerusakan lingkungan dan penurunan kualitas lingkungan hidup
sekitar.

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan

melalui:
1. Untuk mengurangi dampak banjir, dengan membangun sumur resapan, dengan dimensi
minimal diameter minimal 1,4 m, dan kedalaman 3 m.
2. Pengelolaan limbah akan dilakukan sebagai berikut :
a. Pengelolaan limbah padat domestik dikelola dengan memilah sampah organik, sampah
plastik, dan sampah anorganic non plastik kedalam kantong / tempat terpisah, sebelum
diangkut petugas kebersihan lingkungan setempat.
 Pada pengelolaan sampah organik dapat dilakukan dengan pengomposan untuk
dijadikan pupuk atau bahan bakar alami.
 Pada pengelolaan sampah plastik dan sampah anorganik non plastik dapat
dilakukan dengan 3R yaitu Reuse, Reduce, Recycle atau dengan menyerahkan
kepada Bank Sampah di wilayah sekitar.
 b. Untuk penghasil Limbah Bahan Berbahaya dan beracun (B3) wajib bekerja sama dengan
pihak ke tiga selaku jasa pengangkut
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3).
 Standar Penyimpanan Limbah B3 :
a. Limbah B3 yang disimpan terlindung dari hujan dan tertutup;
b. Memiliki lantai kedap air;
c. Dilengkapi dengan simbol dan label Limbah B3;
d. Limbah B3 dikemas dengan menggunakan kemasan dari bahan logam atau
plastik;
e. Kemasan mampu mengungkung Limbah B3 untuk tetap berada di dalam
kemasan;
f. Memiliki penutup yang kuat untuk mencegah terjadinya tumpahan pada saat
dilakukan pemindahan dan/atau pengangkutan; dan
g. Kondisi kemasan tidak bocor, tidak berkarat, dan tidak rusak.
c. Pengelolaan limbah cair dilakukan dengan cara sebagai berikut :
 Pengelolaan limbah cair domestic/Grey Water dikelola dengan membangunan
saluran dan sarana instalasi Pengolahan air limbah dilengkapi grease trap
(penjemak lemak) dan/atau bak kontrol sebelum dialirkan ke saluran air.
 Pengelolaan limbah tinja atau Black Water dengan membangun septic tank sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
3. Pengelolaan energi dikelola dengan prinsip penggunaan hemat energi seperti alat listrik hemat
energi, efisiensi penggunaan BBG dan energi lainnya, menyediakan alat pemadam kebakaran,
dan menanam tanaman penghijauan penyerap polutan.
4. Pengelolaan tenaga kerja dengan memprioritaskan warga sekitar, kerawanan lalu lintas
dengan menyediakan tempat parkir yang cukup dan tidak mengganggu badan jalan,
pengelolaan kamtibmas dan keresahan warga sekitar dengan bersinergis kamtibmas setempat
serta berpartisipasi aktif terhadap kegiatan warga sekitar.
5. Pengelolaan dampak penting lainnya dikelola dengan menaati kaidah peraturan perundang-
undangan dan ketentuan teknis yang berlaku.

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh

pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia
untuk diawasi oleh instansi yang berwenang. Bila kami melanggar pernyataan ini, kami bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku, dan kami akan menghentikan
kegiatan tersebut diatas.

Malang,……..…………..20..
Yang menyatakan,
Materai
10000