PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Alamat : Komplek Perkantoran Pemda Lampung Timur Kode Pos 34194
Jalan Buay Selagai Sukadana , Telp. (0725) 625037
Email: dikbud.lampungtimur@gmail.com

A. PERSYARATAN IZIN PENDIRIAN (IP) PAUD

1. Permohonan;
2. Surat Rekomendasi Korwil dan Kepala Desa;
3. Fotokopi sertifikat tanah/surat keterangan tanah;
4. Fotokopi Berita Acara Pendirian dari Yayasan, Desa atau Perseorangan;
5. Fotokopi Akta Pendirian (Akta Notaris);
6. Pengelola PAUD yang berkualifikasi (S1), fotokopi ijazah terlampir;
7. Usia Pengelola PAUD masimal 56 tahun, fotokopi KTP terlampir;
8. Khusus PAUD yang sudah aktif agar melapirkan fotokopi IOP dan NPSN.

B. PERSYARATAN IZIN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN (IOP) PAUD

1. Permohonan;
2. Fotokopi Izin Pendirian (IP);
3. Struktur organisasi;
4. Memiliki Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP);
5. Pengelola PAUD yang berkualifikasi (S1), fotokopi ijazah terlampir;
6. Usia Pengelola PAUD masimal 56 tahun, fotokopi KTP terlampir;
7. Peserta didik minimal 20 anak/fotokopi absen peserta didik;
8. Memiliki sarana dan prasarana.

C. PERSYARATAN NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL (NPSN)

1. Permohonan;
2. Flashdisk yang berisi :
1. Foto IOP, max 1MB dalam bentuk PDF;
2. Foto Papan Nama Sekolah max 1MB dalam bentuk JPG;
3. Foto gedung sekolah tampak depan max 1MB dalam bentuk JPG;

D. PERSYARATAN PERPANJANGAN IOP-PAUD

1. Permohonan;
2. Fotokopi IP;
3. Fotokopi IOP sebelumnya;
4. Fotokopi NPSN;
5. Pengelola PAUD yang berkualifikasi (S1), fotokopi ijazah terlampir;
6. Usia Pengelola PAUD masimal 56 tahun, fotokopi KTP terlampir;
7. Fotokopi daftar hadir peserta didik, 1 bulan terakhir;
8. Berita acara serah terima jabatan dan SK bagi Pengelola/Kepala PAUD yang baru;
 CONTOH
PERHATIAN!!!!
1 Diketik di EXCEL.
2 Ada 11 kolom jangan mengubah posisi, menambah atau mengurangi jumlah kolom.
3 Perhatikan pemakaian huruf besar dan kecil (sesuaikan dengan contoh rekapitulasi di bawah ini).
4 Nama lembaga sesuaikan dengan di NPSN.
5 Lembaga yang masa berlakunya habis bisa diajukan PERPAJANGAN secara kolektif dalam satu wilayah kecamatan.

REKAPITULASI PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN (IOP)

TGL.
NO. NO. PERMOHONAN NAMA PAUD LY BENTUK LAYANAN ALAMAT DESA KECAMATAN KEPALA PAUD IJAZAH
PERMOHONAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 Februari 2021 15/KB.AMH/BK/II 2021 KB AMANAH KB KELOMPOK BERMAIN Dusun : VI, RT/RW : 010/005 Braja Kencana Braja Selebah Eva Sriwahyuni, S.Pd. S1
2 2 Februari 2021 11/KB.ASS/BG/II 2021 KB ASSALAM KB KELOMPOK BERMAIN Dusun : III, RT/RW : 001/001 Braja Gemilang Braja Selebah Rifa Atul Mahmudah, S.Pd. S1
3 2 Februari 2021 420/11/11.KORWIL.06/KB.300/XI/2021 KB BAITUL GHULAM KB KELOMPOK BERMAIN Dusun : II, RT/RW : 004/002 Sumberagung Batanghari Sri Suwarni.,S.Pd S.I
4 22 September 2021 420/12/11.KORWIL.06/TK.145/IX/2021 TK PERTIWI 1 BALEREJO TK TAMAN KANAK-KANAK Dusun : II, RT/RW : 008/003 Balerejo Batanghari Tarmini, S.Pd S.I
5 22 September 2021 420/25/11.KORWIL.06/TK.130/IX/2021 TK PERTIWI 2 BANARJOYO TK TAMAN KANAK-KANAK Dusun : II, RT/RW : 005/003 Banarjoyo Batanghari Maria, S.Pd S.I
6 28 September 2021 420/15/11.KORWIL.06/TK.148/IX/2021 TK PERTIWI 3 SUMBERREJO TK TAMAN KANAK-KANAK Dusun : II, TR/RW : 006/010 Sumberrejo Batanghari Puji Ningsih, S.Pd S.I
7 28 September 2021 420/13/11.KORWIL.06/TK.190/IX/2021 TK PERTIWI 4 REJOAGUNG TK TAMAN KANAK-KANAK Dusun : II, RT/RW : 007/002 Rejoagung Batanghari Asriminariah, S.Pd S.I
8 26 September 2021 420/29/11.KORWIL.06/TK.150/IX/2021 TK PERTIWI 5 NAMPIREJO TK TAMAN KANAK-KANAK Dusun : II, RT/RW : 001/001 Nampirejo Batanghari Soimah, S.Pd S.I
9 12 Oktober 2021 800/IOP-274/PAUD/02-SK/2021 TK PKK TK TAMAN KANAK-KANAK Dusun : II, RT/RW : 004/002 Nyampir Bumi Agung Hartini, S.Pd.I S1
10 12 Oktober 2021 800/IOP-276/PAUD/02-SK/2021 TK SABILLUL HUDA TK TAMAN KANAK-KANAK Dusun : II, RT/RW : 005/005 Margamulya Bumi Agung Meskinah, S.Pd.I S1
 Contoh permohonan .............

KOP SURAT

......................................., .....................................20 ...

Nomor : ....../......../20....
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Izin Operasional

Kepada
Yth. : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lampung Timur
Di
Sukadana

Dengan ini kami mengajukan Perpanjangan Izin Operasional Penyelenggaraan PAUD.

Nama PAUD :
Alamat : Dusun : RT : RW :

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Pengelola :
Pendidikan terakhir :
NO. Telp/HP :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Fotokopi Izin Pendirian (IP).

2. Fotokopi Izin Operasional Penyelenggaraan (IOP) sebelumnya.
3. Fotokopi NPSN.
4. Fotokopi Ijazah terakhir Pengelola/Kepala PAUD.
5. Fotokopi KTP pengelola/Kepala PAUD.
6. Fotokopi daftar hadir peserta didik, 1 bulan terakhir.
7. ... dst.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya terima kasih.

Ketau Pengelola
....................................................................

....................................................................
 Contoh pernyataan ........

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyerahkan pengelolaan PAUD ....................................................................... kepada :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Demikian surat pernyataan ini kami buat, tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, terima kasih.

......................................, ..................................20...

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Materai

......................................................... .........................................................
 Contoh Berita Acara Serah Terima

KOP SURAT
BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : / /20...

Pada hari ............................ tangga...................................... bulan ...........................................

tahun......................................................................, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat, bahwa pihak kesatu telah menyerahkan jabatan pengelolaan
PAUD .................................................................... kepada pihak kedua secara menyeluruh tanpa terkecuali dengan keadaan
baik dan tidak ada unsur tekanan/paksaan dari pihak manapun.

Demikian Berita Acara ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................................, ..................................20...

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai

......................................................... .........................................................
Contoh Rekomendasi

KOP SURAT

SURAT REKOMENDASI

Nomor : / /20...

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Dinas :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama Pengelola :
Nama Lembaga :
Alamat : Dusun : RT : RW :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Yang bersangkutan adalah benar-benar pengelola ..........................., dengan ini kami memberikan Rekomendasii kepadanya
untuk mendirikan lembaga Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD).
Untuk itu kami mohon kepada yang berkepentingan dapat menindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Atas bantuannya terima kasih.

..................................................., ............................20...
Penilik PAUD

IWAN FALS