Form: 1.

6
SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................................
Jabatan : Ketua UPK/BKM
Alamat : Jl. ..............................................................................................
RT. .............. / RW. .................
Desa/Kelurahan : Loka
Kabupaten/Kota : Kolaka
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan ini memberikan Kuasa Penuh kepada:
Nama : ..........................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Untuk mengetahui riwayat transaksi pada rekening atas nama UPK/BKM......................................
dengan Nomor Rekening ............................. Bank BRI.

Demikian surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya di atas kertas bermeterai secukupnya
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Loka, 25 Juni 2012

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Meterai
6.000

............................................. ..........................................
Ketua UPK/BKM
 Form: 1.7

Loka, 25 Juni 2012

Kepada Yth, :
Menteri Perumahan Rakyat
up. Deputi Bidang Perumahan Swadaya

Perihal : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................................
Umur : .................... Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Loka
RT. .............. / RW. .................
Desa/Kelurahan : Loka
Kabupaten/Kota : Kolaka
Provinsi : Sulawesi Tenggara
dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulan perumahan swadaya, karena saya
memerlukan biaya dan pendampingan untuk membangun/memperbaiki(*) rumah yang berada
di atas tanah milik saya.

Sebagai dasar pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

a. surat pernyataan I dan surat pernyataan II
b. fotocopy sertifikat hak atas tanah/fotocopy surat menguasai tanah/surat keterangan
menguasai tanah dari kepala desa/lurah (*)
c. fotocopy kartu keluarga, fotocopy kartu tanda penduduk/surat keterangan domisili(*) di
lokasi pembangunan perumahan swadaya dan
d. surat keterangan penghasilan dari tempat kerja/dari kepala desa/lurah(*)

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan perkenannya
saya ucapkan terima kasih

Permohonan,

Catatan:
(*) coret yang tidak perlu ........................................
 Form: 1.8

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................................
Umur : .................... Tahun
Pekerjaan : ..................................................................................................
Alamat : Jl. ..............................................................................................
RT. .............. / RW. .................
Kelurahan : Rate-Rate
Kabupaten/Kota : Kolaka
Provinsi : Sulawesi Tenggara

dengan ini menyatakan:

1. belum pernah menerima bantuan stimulan pembangunan rumah baru atau peningkatan
kualitas rumah dari Kementerian Perumahan Rakyat.
2. tanah yang dikuasai merupakan milik sendiri dan bukan tanah warisan yang belum dibagi
3. belum memiliki rumah/memiliki satu-satunya rumah yang tidak layak huni(*)
4. akan menghuni rumah yang akan dibangun/akan tetap menghuni rumah yang akan
ditingkatkan kualitasnya(*)
5. bersungguh-sungguh mengikuti program bantuan stimulan dan pemberdayaan perumahan
swadaya.

Apabila saya membuat pernyataan butir 1 dan 2 di atas tidak dengan sebenarnya, saya bersedia
dituntut di hadapan hukum sesuai peraturan perundang-undangan dan apabila saya
membuat pernyataan butir 3, 4, dan 5 di atas tidak dengan sebenarnya, saya bersedia
mengembalikan dana bantuan stimulan yang telah saya terima ke kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya di atas kertas bermeterai
secukupnya.

Rate-Rate, 2012

Permohonan,

Meterai
6.000

................................................
 Form: 1.9

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDI AGUS HASDI, SE (**)
Jabatan : Lurah Rate-Rate (**)

dengan ini menerangkan

Nama : ..................................................................................................(***)
Umur : .................... Tahun
Pekerjaan : ..................................................................................................(***)
Alamat : Jl. ..............................................................................................(***)
RT. .............. / RW. .................
Kelurahan : Rate-Rate
Kabupaten/Kota : Kolaka
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Atas pekerjaannya, memperoleh penghasilan rata-rata sebesar Rp..............................................

(............................................................. rupiah) setiap bulan.

Demikian surat keterangan penghasilan ini dibuat untuk keperluan memohon bantuan stimulan
perumahan swadaya.

Rate-Rate, 2012

Pimpinan tempat kerja/Kepala Desa/Lurah(*)

Rate - Rate

EDI AGUS HASDI, SE

Catatan :
(*) coret yang tidak perlu
(**) diisi dengan data pembuat keterangan
(***) diisi dengan data calon penerima bantuan stimulan perumahan swadaya
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN TIRAWUTA
KELURAHAN RATE-RATE

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Rate-Rate Kecamatan Tirawut
Kabupaten Kolaka menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Bahwa nama tersebut di atas benar bertempat tinggal di Desa/Kelurahan ini dn memiliki
sebidang tanah sesuai dengan alamat tersebut di atas seluas: ...............m 2 dengan batas-batas
sebagai berikut:
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Sebelah Timur :
Sebelah Barat :
Tanah tersebut terdaftar dalam buku register tanah Kelurahan Rate-Rate dengan nomor
SPPT:...........................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar sesuai dengan sumpah jabatan

Dikeluarkan di : Rate-Rate
Pada Tanggal :

Lurah Rate-Rate

EDI AGUS HASDI, SE