PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

TK/KOBER/SPS .............
Alamat : Kp/Jl. ................... RT/RW. ......... Desa .......... Kec. ...................
No. SK Ijin Operasional : ...................... No.NSS/NPSN : .............

Sukabumi, 20 Oktober 2019

Nomor : Kepada Yth. Bapak Bupati Sukabumi,

Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui
Perihal : Permohonan Pencairan Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sukabumi
Bantuan Dana Alokasi Di
Khusus Non Fisik Bantuan Sukabumi
Operasional Penyelenggaraan
Pendidikan Anak Usia Dini
(DAK Non Fisik BOP PAUD)
Tahap II Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................
Jabatan : Kepala/ Pengelola
Nama Lembaga : ....................................................................................
Status Lembaga : ....................................................................................
Tahun Berdiri : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
....................................................................................

Dengan ini kami mengajukan usulan pencairan bantuan dana alokasi khusus non fisik bantuan operasional
penyelenggaraan PAUD Tahap II tahun anggaran 2019. Berkenaan dengan hal tersebut kami menyatakan
hal-hal sebagai berikut :
1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD sesuai dengan pengajuan yang disetujui
Dinas Pendidikan Kabupaten Sukabumi Tahun 2019;
2. Semua data dan dokumen-dokumen lainnya yang diajukan menjadi tanggung jawab mutlak Satuan
PAUD kami, dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan tidak ada manipulasi;
3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan yang disetujui, yang
dibuktikan dengan bukti-bukti pengeluaran yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
4. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5. Bersedia menyampaikan laporan penggunaan dana keseluruhan paling lambat 3 bulan sejak bantuan
diterima.

Demikian pengajuan sekaligus pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai enam
ribu rupiah, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pengawas TK/Penilik PAUD Kepala/Ketua Pengelola

.....................................

............................................ .......................................
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah Camat
Kecamatan ................

…………………………… ..................................................
NIP.
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
TK/KOBER/SPS .............
Alamat : Kp/Jl. ................... RT/RW. ......... Desa .......... Kec. ...................
No. SK Ijin Operasional : ...................... No.NSS/NPSN : .............

FORMULIR DATA SATUAN

A. Identitas Satuan
Nama Satuan PAUD : ....................................................................................
Alamat Lengkap : (sesuai ijin operasional) ..............................................
Tahun Berdiri Satuan PAUD : ....................................................................................
Jenis Program : TK/TPA/KB/SPS*
(coret yang tidak perlu)
Nama Pengelola : ....................................................................................

B. Program Layanan :
1. Data Anak :
Jumlah : ....................................................................................
2. Layanan Program : ...... x dalam seminggu @ ..... jam
3. Rencana Penggunaan dana
(Dana yang dibutuhkan) : Rp. .................. ,- (sesuai dengan RAB terlampir)

C. Data Admininstrasi
1. Rekening Satuan
a. Nama satuan sesuai yang tercantum dalam rekening

.......................................................................................................................................

b. Alamat Satuan sesuai rekening

......................................................................................................................................

c. Nomor Rekening

......................................................................................................................................

d. Nama Bank

......................................................................................................................................

2. NPWP
a. Nama Wajib Pajak sesuai yang tercantum dalam kartu NPWP

.....................................................................................................................................

b. Nomor NPWP

.....................................................................................................................................

D. Lampiran :
1. Struktur Organisasi Lembaga
2. Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan (Cap basah/asli)
3. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
4. Surat Penyataan Tanggungjawab Mutlak Permohonan Bantuan Hibah (sesuai contoh)
5. Foto copy Rekening Bank atas nama Satuan
6. NPWP Satuan
7. Data Anak (sesuai contoh)
8. Foto Copy Izin Operasional
9. Foto copy Sertifikat NPSN
10. Foto/Dokumentasi Kegiatan Pembelajaran

Sukabumi,............................ 2019

Kepla/Pengelola PAUD,

Stempel Satuan

.................................................................
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
TK/KOBER/SPS .............
Alamat : Kp/Jl. ................... RT/RW. ......... Desa .......... Kec. ...................
No. SK Ijin Operasional : ...................... No.NSS/NPSN : .............

RENCANA ANGGARAN BIAYA

BANTUAN DAK NON FISIK BOP PAUD TAHAP II TAHUN ANGGARAN 2019

Nama Lembaga :
NPSN :
Alamat Lembaga :

No. Komponen Uraian Penggunaan (%) Jumlah

1. Kegiatan 1. Bahan Pembelajaran peserta didik
Pembelajaran yang dibutuhkan sesuai dengan
dan Bermain kegiatan tematik
(Minimal 2. Penyediaan Alat Permainan Edukatif
50%) (APE)
3. Penyediaan alat mengajar bagi
pendidik
2. Kegiatan 1. Penyediaan Makanan Tambahan
Pendukung 2. Pembelian alat-alat Deteksi Tumbuh
(maksimal Kembang (DDTK), pembelian obat-
35%) obatan ringan, dan isi kotak
Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan (P3K)
3. Kegiatan pertemuan dengan orang
tua/wali muri (kegiatan parenting)
4. Memberikan transfort pendidik
5. Penyediaan buku administrasi
3. 1. Perawatan sarana dan prasarana
a. 2. Dukungan penyediaan alat-alat
publikasi PAUD
b. 3. Langganan listrik, telepon/internet,
air
JUMLAH 100%

Sukabumi, 2019
Mengetahui/ menyetujui, Bendahara
Kepala / Ketua Pengelola TK/KB/SPS/TPA………………..

(…………………………………) (………………………………)
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
TK/KOBER/SPS .............
Alamat : Kp/Jl. ................... RT/RW. ......... Desa .......... Kec. ...................
No. SK Ijin Operasional : ...................... No.NSS/NPSN : .............

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah/Ketua Pengelola
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Nomor KTP : ...........................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : Lembaga PAUD ...............................................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana Bantuan Hibah :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan Bantuan Hibah yang
diterima.
2. Akan menggunakan Bantuan Hibah sesuai dengan rencana penggunaan/proposal yang telah disetujui.
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pikah manapun.

Sukabumi, 2019

PENERIMA BANTUAN HIBAH

Materai 6000

...............................................
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
TK/KOBER/SPS .............
Alamat : Kp/Jl. ................... RT/RW. ......... Desa .......... Kec. ...................
No. SK Ijin Operasional : ...................... No.NSS/NPSN : .............

DATA PESERTA DIDIK

(sesuai DAPODIK PAUD Semester Ganjil Tahun 2019-2020)

Nama Lembaga : ..............................

No NPSN : ..............................
Alamat Lembaga : .....................................................................................................................

Pekerjaan
No Tempat dan Nama Orang
No Nama Anak NIK Anak Orang
Induk Tgl lahir Tua (Ibu)
Tua
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Dst...

Sukabumi, 2019
Kepala/Pengelola PAUD

Stempel Satuan

..............................................
 PROPOSAL
PERMOHONAN PENCAIRAN
BANTUAN DANA ALOKASI KHUSUS
BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKANCALON
PERSYARATAN ANAKPENERIMA DAK NON
USIA DINI FISIK
(DAK NONBOPFISIK-BOP
PAUD TAHUN PAUD)
2018
HASIL VERIFIKASI PROPOSAL AWAL
TAHAP II TAHUN ANGGARAN 2019

1. Lembaga yang diajukan sudah tercatat dan sudah Sinkron DAPODIK PAUD dan DIKMAS Tahun
2018/2019
2. Mempunyai peserta didik (minimal 12 anak)
3. Mempunyai rekening atas nama lembaga
4. Mempunyai NPWP atas nama lembaga
5. Sudah memiliki NPSN, dibuktikan dengan Foto Copy Sertifikat NPSN

Bagi lembaga yang sudah memenuhi persyaratan diatas dapat diajukan oleh Penilik/Pengawas PAUD
Kecamatan dengan menyampaikan berkas :
1. Surat pengantar
2. Proposal pengajuan (sesuai contoh)
3. Proposal dijilid biasa (tidak menggunakan snel hekter)
4. Warna cover proposal :
1. Wilayah I warna Pink
2. Wilayah II warna Hijau
3. Wilayah III warna Orange
4. Wilayah IV warna Merah Diajukan oleh :
5. Wilayah V warna Biru muda
Nama Lembaga
6. Wilayah VI warna Kuning : ……………………………………………………..
7. Wilayah
NPSN VII warna Biru tua
: ……………………………………………………..
5. Proposal lembaga TK/KB/SPS/TPA Tidak diperkenankan untuk DIPISAH.
No. Ijin Operasional : ……………………………………………………..

Catatan : No. Telp : ……………………………………………………..

1. Berkas pengajuan diatas disampaikan rangkap 2 (dua) asli dan foto copy menggunakan
Alamat email : ……………………………………………………..
kertas HVS
Alamat LembagaF4 (legal) melalui
: Seksi PAUD Bidang PAUD dan DIKMAS.
……………………………………………………..
2. Rekap Pengajuan disampaikan(Sesuai Ijin Operasional
oleh Penilik/Pengawas dandalam
PAUD Rekening)
bentuk hard copy dan
soft copy menggunakan file Microsoft Excel (format sesuai contoh)

3. Informasi lebih lanjut bisa menghubungi contact person :

1. Dra. Dini Sri Iswandini, M.Pd., HP. 087825221963
2. Nina Nurmaidah, S.E., HP. 08156194597
3. Deni Hermawan, S.H., HP. 085863035812
4. Herwan Qustholani, S.E., HP. 085864451123
5. Kuswenda Ariyandi, S.T., HP. 085624155643