INSTRUMEN SUPRVISI

PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK IJIN PENDIRIAN /

PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA

IDENTITAS SEKOLAH

:
NAMASEKOLAH ................................................................................................
:
NO. STATISTIK SEKOLAH ................................................................................................
:
NO. DATA SEKOLAH ................................................................................................
:
NPSN ................................................................................................
:
ALAMAT SEKOLAH ................................................................................................

:
NO. TEL. / FAX ................................................................................................
:
EMAIL ................................................................................................
:
WEBSITE ................................................................................................
: Kabupaten Blitar / Kota Blitar *)
KABUPATEN/KOTA
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33, Telp. 031 5344028, 5463638, 5342706 s/d 5342709
fax. 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
SURABAYA
=======================================================================================
INSTRUMEN SUPRVISI
PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK IJIN PENDIRIAN /
PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA
I. IDENTITAS SEKOLAH : .......................................................................................
1. Nama Sekolah : .......................................................................................
2. Alamat Sekolah : .......................................................................................
3. Nomor Statistik Sekolah (NSS) : .......................................................................................
4. Nomor Data Sekolah : .......................................................................................
5. NPSN : .......................................................................................
6. Pengelola Sekolah
Nama Yayasan : .......................................................................................
Akte Notaris Yayasan : .......................................................................................
Nomor : ................................ Tanggal : .......................
SK Menkumham : .......................................................................................
Nomor : ................................ Tanggal : .......................
Nama Ketua Yayasan : .......................................................................................
Alamat Kantor Yayasan : .......................................................................................
......................................................................................
Telp : .............................. Fax : .....................................
Nama Kepala Sekolah : .......................................................................................
No. SK Kepala Sekolah : .......................................................................................
Tanggal : .........................................................................
Alamat Rumah Kasek : .......................................................................................
......................................................................................
Telp : .............................. Fax : .....................................
Nama Komite Sekolah : .......................................................................................

7. Data Kepemilikan Tanah

Status Tanah : Hak Milik / Sewa / Hibah / Pinjam Pakai / ................... *)
Bukti Kepemilikan Tanah : SHM/HGB/Surat Hibah/Surat Sewa/Surat Pinjam Pakai /
..................................................................... *)
Luas Tanah : .................................... M2
Luas Bangungan : .................................... M2
Luas Halaman : .................................... M2
 8. Keadaan Jumlah Siswa ( kolom ini dibawah ini, diisi yang diperlukan saja)

SMA
Kelas Jumlah Rombel Jumlah Siswa
MIPA
IPS
X
BHS

MIPA
XI IPS
BHS
MIPA
XII IPS
BHS
Jumlah

II.KETENAGAAN SEKOLAH
STATUS KEPEGAWAIAN
No. SASARAN PENILAIAN Jumlah
PNS Yayasan Honor
1 Guru Mata Pelajaran
2 Guru BP/BK
3 Guru Praktek
4 Guru Ektrakurikuler / Pengembangan Diri
5 Guru Komputer / IT
6 Tenaga Pustakawan
7 Tenaga Laboran
8 Tenaga Administrasi
9 Tenaga Pesuruh
10 Penjaga Sekolah
11 Petugas Satpam
12 ................................................................
13 ................................................................
Jumlah Seluruhnya

III. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN

KONDISI/KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN JUMLAH
Baik Sedang Kurang
1 Ruang Kepala Sekolah
2 Ruang Wakil Kepala Sekolah
3 Ruang Guru
4 Raung Tata Usaha / Administrasi
5 Ruang Rapat / Pertemuan
6 Rauang Tamu
7 Ruang Kegiatan Belajar / Ruang Kelas
8 Ruang Perpustakaan
9 Ruang BP/BK
10 Ruang Usaha Kesehetan Sekolah (UKS)
11 Ruang OSIS
12 Ruang AUDIO Visual / Multi Media
 KONDISI/KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN JUMLAH
Baik Sedang Kurang
13 Ruang Komite Sekolah
14 Ruang Kegiatan Ektrakurikuler / Pengembangan Diri
15 Ruang Laboaratorium IPA
15.1. Laboratorium Fisika
15.2. Laboratorium Kimia
15.3. Laboratorium Biologi
15.4. Laboratorium ..........................
15.5. Alat Peraga IPA
16 Ruang Laboaratorium IPS
16.1. Laboratorium Geografi
16.2. Laboratorium Ekonomi
16.3. Laboratorium Sejarah
16.4. Laboratorium ......................
16.5. Alat Peraga IPS
17 Ruang Laboratorium Bahasa
18 Ruang Laboratorium Komputer
19 Temapat Ibadah / Masjid / Musholla
20 Gedung Olaharaga / Aula
21 Laporan Upacara
22 Lapangan Olaharaga
23 Ruang WC guru & siswa
24 Tempat Parkir Mobil
25 Tempat Parkir Sepeda Motor / Sepeda
26 Ventilasi Udara diruang Belajar / Laboratorium
27 Taman / Ruang Penghijauan di Lingkungan Sekolah
28 Kantin Sekolah
29 Koperasi Sekolah
30
31

IV. ADMINISTRASI SEKOLAH

KONDISI/KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN Kondisi *)
Baik Sedang Kurang
1 Buku Administrasi Sekolah
1.1. Buku Agenda Surat Masuk Ada/Tdk Ada
1.2. Buku Agenda Surat Keluar Ada/Tdk Ada
1.3. File / Arsip Surat Kelauar/ Masuk Ada/Tdk Ada
1.4. Buku Ekspedisi Surat Keluar / Masuk Ada/Tdk Ada
2 Buku Adm. Ketenagaan / Buku Induk Pegawai Ada/Tdk Ada
 KONDISI/KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN Kondisi *)
Baik Sedang Kurang
3 Buku Administrasi Keuangan
3.1. Buku Kas Umum (BOS/BKM/BOMM) Ada/Tdk Ada
3.2. Buku Kas Pembantu (BOS/BM/BOMM) Ada/Tdk Ada
3.3. Buku Kas Umum (Sumabangan Masayarakat) Ada/Tdk Ada
3.4. Buku Kas Pembantu (Sumbangan Masyarakat) Ada/Tdk Ada
3.5. Laporan BOS/BKM/BOMM Ada/Tdk Ada
3.6. Laporan Dana Masyarakat Ada/Tdk Ada
4 Buku Administrasi Kesiswaan
4.1. Buku Induk Siswa Ada/Tdk Ada
4.2. Buku Klaper Ada/Tdk Ada
4.3. Buku Mutasi Ada/Tdk Ada
4.4. Buku Raport / Laporan Hasil Belajar (LHB) Ada/Tdk Ada
4.5. Buku Kepribadian Siswa Ada/Tdk Ada
4.6. Buku Penghubung Siswa Ada/Tdk Ada
4.7. Buku Catatan Khusus untuk siswa Ada/Tdk Ada
5 Buku Adm. Sarana Prasarana / Perlengkapan
5.1. Buku Inventaris Barang Ada/Tdk Ada
5.2. Buku Kelompok Inventaris Barang Ada/Tdk Ada
5.3. Buku Inventaris Barang Setiap Ruang Ada/Tdk Ada
5.4. Buku Data Aset Sekolah Ada/Tdk Ada
6 Buku Administrasi Kurikulum
6.1. Kurikulum yang digunakan 2006 / K13 *) Ada/Tdk Ada
6.2. Buku-buku kurikulum yang digunakan Ada/Tdk Ada
6.3. Buku Pedoman Penilaian Ada/Tdk Ada
6.4. Jadwal Pelajaran Ada/Tdk Ada
6.5. Administrasi Guru
6.5.1. Silabus Ada/Tdk Ada
6.5.2. RPP Ada/Tdk Ada
6.5.3. Program Tahunan dan Progam Semester Ada/Tdk Ada
6.5.4. Program Daftar Nilai Ada/Tdk Ada
6.5.5. Program Remidi dan Pengayaan Ada/Tdk Ada
6.5.4. Anilisis Hasil Ulangan Ada/Tdk Ada
7 Program Kegiatan Kesiswaan
7.1. Program Kegiatan Tahunan OSIS Ada/Tdk Ada
7.2. Program Kegiatan Ekstra. Olaharaga Ada/Tdk Ada
7.3. Program Kegiatan Ekstra. Seni & Budaya Ada/Tdk Ada
7.4. Program Kegiatan Ekstra. Penelitian Ada/Tdk Ada
7.5. Program Kegiatan Ekstra. Life Skill Ada/Tdk Ada
7.6. Program Keg. Ekstra. Pelestarian Lingkungan Ada/Tdk Ada
V. MANAJEMEN SEKOLAH
KONDISI/KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN Kondisi *)
Baik Sedang Kurang
1 Program Jangka Panjang Sekolah (RPS) Ada/Tdk Ada
2 Program Jangka Menengah Sekolah (RPS) Ada/Tdk Ada
3 Program Tahunan Sekolah (RKS) Ada/Tdk Ada
4 Program RAPBS/APBS/RKAS Ada/Tdk Ada
5 Buku Supervisi Akademik Ada/Tdk Ada
6 Buku Supervisi Manajerial Ada/Tdk Ada
7 Buku Pembinaan Pegawai Ada/Tdk Ada
8 Buku Tamu Pembinaan Ada/Tdk Ada
9 Buku Tamu Umum Ada/Tdk Ada
10 Buku Notulen Rapat Ada/Tdk Ada
11 Buku Presensi Guru dan Tenaga Kependidikan Ada/Tdk Ada
12 DP3 /Penilaian Kinerja Ada/Tdk Ada
13 Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan Ada/Tdk Ada
14 SK Pembagian Tugas Guru dan Tenaga Kependidikan Ada/Tdk Ada
15 Struktur Organisasi Sekolah dan Uaraian Tugas Ada/Tdk Ada

VI. HUBUNGAN MASYARAKAT

KONDISI/KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN Kondisi *)
Baik Sedang Kurang
1 Pengurus Komite Sekolah Ada/Tdk Ada
2 SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah Ada/Tdk Ada
3 Program Komite Sekolah Ada/Tdk Ada
4 Jadwal Kegiatan Komite Sekolah Ada/Tdk Ada
5 Hubungan Sekolah dengan Institusi Terkait Ada/Tdk Ada
6 Hubungan Sekolah dengan Masyarakat Sekitarnya Ada/Tdk Ada
7 Hubungan Sekolah dengan Sekolah Unggulan Ada/Tdk Ada
8 Hubungan Sekolah dengan DUDI Ada/Tdk Ada
9 Hubungan Sekolah dengan Perguruan Tinggi Ada/Tdk Ada
10 Hubungan Sekolah dengan Lembaga Pend./Kursus Ada/Tdk Ada

VII. CATATAN
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Telah dilakukan Supervisi oleh Tim Supervisor pada tanggal : ..........................................................

Blitar, ......................................
TIM Supervisor

No Nama Supervisor Jabatan Tanda Tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

*) Pilih yang sesuai

Mengetahui

Ketua Yayasan Kepala Sekolah,

...................................... ......................................
 SURAT PERNYATAAN
No. ...............................

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap : ...........................................................................................................

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama sekolah : ...........................................................................................................
No. Statistik Sekolah : ...........................................................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Tep. : ................................ Fax/Emal : ..........................................

Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa saya melaksanakan/menyelenggarakan

kegiatan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin:

1. Akan menggunakan Kurikulum Nasional yang berlaku sesuai dengan pedoman dan ketentuan
yang telah ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia.

2. Akan memberikan pendidikan agama pada peserta didik (Siswa) sesuai dengan agama yang
dianutnya dan diajarkan oleh pendidik (guru) yang seagama dengan pseserta didik (siswa),
hal ini sesuai dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
Republik Indonesia, Bab V, Pasal 12 ayat (1)a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya, dan apabila dikemudian hari terjadi
penyimpangan-penyimpangan dalam penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin,
maka saya siap dan sanggup untuk menerima sangsi/hukuman yang diberikan oleh Pejabat yang
berwenang atau Dinas Pendidikan sesuai dengan aturan/ketentuan yang berlaku.

Blitar, ........, ...................., .............

Mengetahui/disetujui oleh, Yang membuat pernyataan,

Ketua Yayasan Kepala Sekolah ..............................
 Materai
RP. 6000

................................................ ................................................

*) Disi Nomor Surat dari agenda surat keluar

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33, Telp. 031 5344028, 5463638, 5342706 s/d 5342709
fax. 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
SURABAYA
=======================================================================================

REKOMENDASI
HASIL PENINJAUAN DALAM RANGKA IJIN PENDIRIAN ATAU
PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA
Memenuhi permohonan Kepala Sekolah dalam rangka mengajukan ijin Pendirian atau Perpanjangan
Ijin Penyelenggaraan Sekolah Swasta sebagai tersebut dibawah ini:

1. Nama Sekolah : .................................................................................................

2. Nomor Statistik Sekolah : .................................................................................................
3. AlamatSekolah : .................................................................................................
Telp. ................................. Fax/Email : .....................................
4. Nama Kepala Sekolah : .................................................................................................
5. Alamat Rumah Kasek : .................................................................................................
Telp. ................................. Fax/Email : .....................................
6. Nama Yayasan : .................................................................................................
7. Alamat Yayasan : .................................................................................................
Telp. ................................. Fax/Email : .....................................
bahwa berdasarkan hasil peninjauan, pengamatan, dan penelitian pada sekolah tersebut daiatas,
jika ditinjau dari berbagai aspek kelengkapan dan kemampuan sekolah dalam penyelenggaraan
pendidikan sebagaimana yang telah didata pada Instrumen Supervisi Peninjauan, maka Tim
Supervisor memberi rekomendasi kepada Kepala Dinas Pendidikan, bahwa sekolah tersebut diatas:

DAPAT DIBERIKAN / TIDAK DAPAT DIBERIKAN *) Untuk :

IJIN PENDIRIAN / PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN *)
SEKOLAH SWASTA
Selama : .........................(....................) Tahun **)
Mulai tanggal .. ............... Tahun ................ S.d. Tanggal ................. Tahun ...........................

Dengan alasan sebagai berikut :

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Demikian surat rekomendasi ini dibuat agardapat dipakai sebagai bahan pertimbangan oleh
Kepala Dinas Pendidikan untuk pemberian/penetapan ijin pendirian atau perpanjangan ijin
penyelenggaraan pendidikan sekolah swasta.

Blitar, ..............., .................., .............

Blitar, ......................................
Tim Supervisor

No Nama Supervisor Jabatan Tanda Tangan

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan
**) Diisi 1, atau 2, atau 3
Surat Keterangan ini diisi dan ditandatangani Tim Supervisor, setelah Instrumen Supervisi dan
Surat Pernyataan Kepala Sekolah telah ditandatangani oleh masing-masing pihak yang
bersanguktan.
 INSTRUMEN SUPRVISI
PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK IJIN PENDIRIAN /
PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA

IDENTITAS SEKOLAH

:
NAMASEKOLAH ................................................................................................
:
NO. STATISTIK SEKOLAH ................................................................................................
:
NO. DATA SEKOLAH ................................................................................................
:
NPSN ................................................................................................
:
ALAMAT SEKOLAH ................................................................................................

:
NO. TEL. / FAX ................................................................................................
:
EMAIL ................................................................................................
:
WEBSITE ................................................................................................
: Kabupaten Blitar / Kota Blitar *)
KABUPATEN/KOTA
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33, Telp. 031 5344028, 5463638, 5342706 s/d 5342709
fax. 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
SURABAYA
=======================================================================================

INSTRUMEN SUPRVISI
PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK IJIN PENDIRIAN /
PENAMBAHAN PROGRAM KEAHLIAN /
PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA
I. IDENTITAS SEKOLAH : .................................................................................
1. Nama Sekolah : .................................................................................
2. Alamat Sekolah : .................................................................................
3. Nomor Statistik Sekolah (NSS) : .................................................................................
4. Nomor Data Sekolah : .................................................................................
5. Program Keahlian yang diusulkan : ..................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
6. Pengelola Sekolah
Nama Yayasan : .................................................................................
Akte Notaris Yayasan : .................................................................................
Nomor : .............................. Tanggal : .................
Nomor SK Menkumham : .................................................................................
Nomor : .............................. Tanggal : .................
Nama Ketua Yayasan : .................................................................................
Alamat kantor Yayasan : .................................................................................
.................................................................................
Telp : .............................. Fax : ..............................
Nama Kepala Sekolah : .................................................................................
No. SK Kepala Sekolah : .................................................................................
Tanggal : .................................................................
Alamat Rumah Kasek : ................................................................................
................................................................................
Telp : .............................. Fax : ..............................
Nama Komite Sekolah : ................................................................................

7. Data Kepemilikan Tanah

Status Tanah : Hak Milik / Sewa / Hibah / Pinjam Pakai / ................... *)
Bukti Kepemilikan Tanah : SHM/HGB/Surat Hibah/Surat Sewa/Surat Pinjam Pakai /
..................................................................... *)
No. Bukti Kepemilikan Tanah : ................................................................................
................................................................................
Luas Tanah : .................................... M2
Luas Bangungan : .................................... M2
Luas Halaman : .................................... M2
 8. Keadaan Jumlah Siswa ( kolom ini dibawah ini, diisi yang diperlukan saja)

SMK
KELAS PROGRAM KEAHLIAN JUMAH ROMBEL JUMLAH SISWA

XI

XII

JUMLAH

II.KETENAGAAN SEKOLAH

STATUS KEPEGAWAIAN
No. SASARAN PENILAIAN Jumlah
PNS Yayasan Honor
1 Guru Mata Pelajaran Non Produktif
2 Guru Mata Pelajaran Produktif *)
3 Guru BP/BK
4 Guru Praktek
5 Guru Ektrakurikuler / Pengembangan Diri
6 Guru Komputer / IT
7 Tenaga Pustakawan
8 Tenaga Laboran
9 Tenaga Administrasi
10 Tenaga Pesuruh
11 Penjaga Sekolah
12 Petugas Satpam
13 ................................................................
14 ................................................................
Jumlah Seluruhnya
*) Diisi khusus untuk program keahlian yang diajukan
III. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN
A. RUANG PEMBELAJARAN UMUM
KONDISI/KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN JUMLAH
Baik Sedang Kurang
1 Ruang Kelas
2 Ruang Perpustakaan
3 Ruang Laboaratorium IPA dan Peralatannya
3.1. Laboratorium Fisika
3.2. Laboratorium Kimia
3.3. Laboratorium Biologi
3.4. Laboratorium ..........................
3.5. ...................................................................
4 Ruang Laboratorium Bahasa dan Pearalatannya
5 Ruang Laboratorium Komputer dan Peralatan
6
7

B. RUANG PEMBELAJARAN KHUSUS

KONDISI/KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN JUMLAH
Baik Sedang Kurang
1 Ruang Praktek dan Peralatannya
1. 1. ....................................................................
1. 2. ....................................................................
1. 3. ....................................................................
1. 4. ....................................................................
1. 5. ....................................................................
1. 6. ....................................................................
1. 7. ....................................................................
1. 8. ....................................................................
2 Unit Produksi / Bussines Centre
2. 1. ....................................................................
2. 2. ....................................................................
2. 3. ....................................................................
2. 4. ....................................................................
2. 5. ....................................................................
2. 6. ....................................................................
2. 7. ....................................................................
2. 8. ....................................................................
 C. RUANG PENUJANG
KONDISI/KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN JUMLAH
Baik Sedang Kurang
1 Ruang Kepala Sekolah
2 Ruang Wakil Kepala Sekolah
3 Ruang Guru
4 Raung Tata Usaha / Administrasi
5 Ruang Rapat / Pertemuan
6 Ruang Tamu
7 Ruang BP/BK
8 Ruang Usaha Kesehetan Sekolah (UKS)
9 Ruang OSIS
10 Ruang Komite Sekolah
11 Ruang Kegiatan Ektrakurikuler / Pengembangan Diri
12 Temapat Ibadah / Masjid / Musholla
13 Gedung Olaharaga / Aula
14 Lapangan Upacara
15 Lapangan Olaharaga
20 Temapat Ibadah / Masjid / Musholla
21 Jamban guru
22 Jamban Siswa
23 Tempat Parkir Mobil
24 Tempat Parkir Sepeda Motor / Sepeda
25 Ventilasi Udara diruang Belajar / Laboratorium
26 Taman / Ruang Penghijauan di Lingkungan Sekolah
27 Kantin Sekolah
28 Koperasi Sekolah
29 Unit Produksi
30
31
32

IV. ADMINISTRASI SEKOLAH

KONDISI/KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN Kondisi *)
Baik Sedang Kurang
1 Buku Administrasi Sekolah
1.1. Buku Agenda Surat Masuk Ada/Tdk Ada
1.2. Buku Agenda Surat Keluar Ada/Tdk Ada
1.3. File / Arsip Surat Kelauar/ Masuk Ada/Tdk Ada
1.4. Buku Ekspedisi Surat Keluar / Masuk Ada/Tdk Ada
2 Buku Adm. Ketenagaan / Buku Induk Pegawai Ada/Tdk Ada
3 Buku Administrasi Keuangan
3.1. Buku Kas Umum (BOS/BKM/BOMM) Ada/Tdk Ada
3.2. Buku Kas Pembantu (BOS/BM/BOMM) Ada/Tdk Ada
3.3. Buku Kas Umum (Sumabangan Masayarakat) Ada/Tdk Ada
3.4. Buku Kas Pembantu (Sumbangan Masyarakat) Ada/Tdk Ada
3.5. Laporan BOS/BKM/BOMM Ada/Tdk Ada
3.6. Laporan Dana Masyarakat Ada/Tdk Ada
4 Buku Administrasi Kesiswaan
 4.1. Buku Induk Siswa Ada/Tdk Ada
4.2. Buku Klaper Ada/Tdk Ada
4.3. Buku Mutasi Ada/Tdk Ada
4.4. Buku Raport / Laporan Hasil Belajar (LHB) Ada/Tdk Ada
4.5. Buku Kepribadian Siswa Ada/Tdk Ada
4.6. Buku Penghubung Siswa Ada/Tdk Ada
4.7. Buku Catatan Khusus untuk siswa Ada/Tdk Ada

5 Buku Adm. Sarana Prasarana / Perlengkapan

5.1. Buku Inventaris Barang Ada/Tdk Ada
5.2. Buku Kelompok Inventaris Barang Ada/Tdk Ada
5.3. Buku Inventaris Barang Setiap Ruang Ada/Tdk Ada
5.4. Buku Data Aset Sekolah Ada/Tdk Ada
6 Buku Administrasi Kurikulum
6.1. Kurikulum yang digunakan 2006 / K13 *) Ada/Tdk Ada
6.2. Buku-buku kurikulum yang digunakan Ada/Tdk Ada
6.3. Buku Pedoman Penilaian Ada/Tdk Ada
6.4. Jadwal Pelajaran Ada/Tdk Ada
6.5. Administrasi Guru
6.5.1. Silabus Ada/Tdk Ada
6.5.2. RPP Ada/Tdk Ada
6.5.3. Program Tahunan dan Progam Semester Ada/Tdk Ada
6.5.4. Daftar Nilai Ada/Tdk Ada
6.5.5. Program Remidi dan Pengayaan Ada/Tdk Ada
6.5.4. Anilisis Hasil Ulangan Ada/Tdk Ada
7 Program Kegiatan Kesiswaan
7.1. Program Kegiatan Tahunan OSIS Ada/Tdk Ada
7.2. Program Kegiatan Ekstra. Olaharaga Ada/Tdk Ada
7.3. Program Kegiatan Ekstra. Seni & Budaya Ada/Tdk Ada
7.4. Program Kegiatan Ekstra. Penelitian Ada/Tdk Ada
7.5. Program Kegiatan Ekstra. Life Skill Ada/Tdk Ada
7.6. Program Keg. Ekstra. Pelestarian Lingkungan Ada/Tdk Ada

V. MANAJEMEN SEKOLAH
KONDISI/KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN Kondisi *)
Baik Sedang Kurang
1 Program Jangka Panjang Sekolah (RPS) Ada/Tdk Ada
2 Program Jangka Menengah Sekolah (RKJM) Ada/Tdk Ada
3 Program Tahunan Sekolah (RKS) Ada/Tdk Ada
4 Program RAPBS/APBS/RKAS Ada/Tdk Ada
5 Buku Supervisi Akademik Ada/Tdk Ada
6 Buku Supervisi Manajerial Ada/Tdk Ada
7 Buku Pembinaan Pegawai Ada/Tdk Ada
8 Buku Tamu Pembinaan Ada/Tdk Ada
9 Buku Tamu Umum Ada/Tdk Ada
10 Buku Notulen Rapat Ada/Tdk Ada
11 Buku Presensi Guru dan Tenaga Kependidikan Ada/Tdk Ada
12 DP3 /Penilaian Kinerja Ada/Tdk Ada
13 Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan Ada/Tdk Ada
14 SK Pembagian Tugas Guru dan Tenaga Kependidikan Ada/Tdk Ada
15 Struktur Organisasi Sekolah dan Uraian Tugas Ada/Tdk Ada
VI. HUBUNGAN MASYARAKAT
KONDISI/KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN Kondisi *)
Baik Sedang Kurang
1 Pengurus Komite Sekolah Ada/Tdk Ada
2 SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah Ada/Tdk Ada
3 Program Komite Sekolah Ada/Tdk Ada
4 Jadwal Kegiatan Komite Sekolah Ada/Tdk Ada
5 Hubungan Sekolah dengan Institusi Terkait Ada/Tdk Ada
6 Hubungan Sekolah dengan Masyarakat Sekitarnya Ada/Tdk Ada
7 Hubungan Sekolah dengan Sekolah Unggulan Ada/Tdk Ada
8 Hubungan Sekolah dengan DUDI Ada/Tdk Ada
9 Hubungan Sekolah dengan Perguruan Tinggi Ada/Tdk Ada
10 Hubungan Sekolah dengan Lembaga Pend./Kursus Ada/Tdk Ada

VII. CATATAN
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Telah dilakukan Supervisi oleh Tim Supervisor pada tanggal : ..........................................................

Blitar, ......................................
TIM Supervisor

No Nama Supervisor Jabatan Tanda Tangan

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
*) Pilih yang sesuai

Mengetahui
 Ketua Yayasan Kepala Sekolah,

...................................... ......................................

SURAT PERNYATAAN
No. ...............................

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap : ...........................................................................................................

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama sekolah : ...........................................................................................................
No. Statistik Sekolah : ...........................................................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Tep. : ................................ Fax/Emal : ..........................................

Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa saya melaksanakan/menyelenggarakan

kegiatan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin:

1. Akan menggunakan Kurikulum Nasional yang berlaku sesuai dengan pedoman dan ketentuan
yang telah ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia.

2. Akan memberikan pendidikan agama pada peserta didik (Siswa) sesuai dengan agama yang
dianutnya dan diajarkan oleh pendidik (guru) yang seagama dengan pseserta didik (siswa),
hal ini sesuai dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
Republik Indonesia, Bab V, Pasal 12 ayat (1)a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya, dan apabila dikemudian hari terjadi
penyimpangan-penyimpangan dalam penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin,
maka saya siap dan sanggup untuk menerima sangsi/hukuman yang diberikan oleh Pejabat yang
berwenang atau Dinas Pendidikan sesuai dengan aturan/ketentuan yang berlaku.

Blitar, ........, ...................., .............

Mengetahui/disetujui oleh, Yang membuat pernyataan,

Ketua Yayasan Kepala Sekolah ..............................

Materai
RP. 6000
 ................................................ ................................................

*) Disi Nomor Surat dari agenda surat keluar

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33, Telp. 031 5344028, 5463638, 5342706 s/d 5342709
fax. 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
SURABAYA
=======================================================================================

REKOMENDASI
HASIL PENINJAUAN DALAM RANGKA IJIN PENDIRIAN ATAU
PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA
Memenuhi permohonan Kepala Sekolah dalam rangka mengajukan ijin Pendirian atau Perpanjangan
Ijin Penyelenggaraan Sekolah Swasta sebagai tersebut dibawah ini:

1. Nama Sekolah : .................................................................................................

2. Nomor Statistik Sekolah : .................................................................................................
3. AlamatSekolah : .................................................................................................
Telp. ................................. Fax/Email : .....................................
4. Nama Kepala Sekolah : .................................................................................................
5. Alamat Rumah Kasek : .................................................................................................
Telp. ................................. Fax/Email : .....................................
6. Nama Yayasan : .................................................................................................
7. Alamat Yayasan : .................................................................................................
Telp. ................................. Fax/Email : .....................................
bahwa berdasarkan hasil peninjauan, pengamatan, dan penelitian pada sekolah tersebut daiatas,
jika ditinjau dari berbagai aspek kelengkapan dan kemampuan sekolah dalam penyelenggaraan
pendidikan sebagaimana yang telah didata pada Instrumen Supervisi Peninjauan, maka Tim
Supervisor memberi rekomendasi kepada Kepala Dinas Pendidikan, bahwa sekolah tersebut diatas:

DAPAT DIBERIKAN / TIDAK DAPAT DIBERIKAN *) Untuk :

IJIN PENDIRIAN / PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN *)
SEKOLAH SWASTA
Selama : .........................(....................) Tahun **)
Mulai tanggal .. ............... Tahun ................ S.d. Tanggal ................. Tahun ...........................

Dengan alasan sebagai berikut :

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Demikian surat rekomendasi ini dibuat agardapat dipakai sebagai bahan pertimbangan oleh
Kepala Dinas Pendidikan untuk pemberian/penetapan ijin pendirian atau perpanjangan ijin
penyelenggaraan pendidikan sekolah swasta.

Blitar, ..............., .................., .............

Blitar, ......................................
Tim Supervisor

No Nama Supervisor Jabatan Tanda Tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan
**) Diisi 1, atau 2, atau 3
Surat Keterangan ini diisi dan ditandatangani Tim Supervisor, setelah Instrumen Supervisi dan
Surat Pernyataan Kepala Sekolah telah ditandatangani oleh masing-masing pihak yang
bersanguktan.
1 s.d 10
Bobot Skor Nilai
15 100 1500
 5 100 500

15 100 1500
15 100 1500

10 100 1000
15 100 1500

10 100 1000
10 100 1000
 5 100 500

100 100