(KOP DINASPENDIDIKAN KAB/KOTA)

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Alamat
:
Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kab/Kota ........................, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. Nama
:
NIP
:
Jabatan
: Kepala SMK ...........
Alamat
:
Bertindak untuk dan atas nama SMK ........ Kab/Kota ..................... , selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Pada hari ini ............ tanggal ................ bulan ............... tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di kantor
Dinas Pendidikan Kab/Kota .................. , Pihak Pertama telah menyerahkan Blanko Ijazah Sekolah
Menengah Kejuruan (SMK) Tahun Pelajaran 2013/2014 kepada Pihak Kedua dengan data Ijazah yang
diserah terimakan sebagai berikut :
No.
1.
2.

Peruntukan

Jumlah (lembar)

Nomor Seri Ijazah

Dari
Sampai

Keterangan

SMK 3 Tahun
SMK 4 Tahun
Jumlah

Pihak Kedua telah menerima seluruh blanko Ijazah SMK sebagaimana tersebut dan menyatakan :
1. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keutuhan blanko Ijazah SMK sampai dengan diserah terimakan
kepada Siswa penerima Ijazah.
2. Bertanggungjawab terhadap kejadian yang mengakibatkan rusak atau hilangnya blanko ijazah SMK
tersebut.
Berita Acara ini ditandatangani dan dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipegang oleh masing-masing pihak
serta Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Pertama,

Pihak Kedua,

..........................................................
NIP.

...................................................
NIP.
Saksi-saksi :

..........................................................
NIP.

...................................................
NIP.

YAYASAN PENDIDIKAN KEJURUAN SANTANA

SMK SANTANA 1
BIDANG STUDI KEAHLIAN TEKNOLOGI & REKAYASA
Status Terakreditasi A
Jl. Siliwangi No. 92 Telp./Fax 0262 466366
Nomor
Lampiran
Perihal

: 040/002-SMK/07/2014
:1
: Permohonan Penggantian Blanko Ijazah

Kepada Yth : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa barat

c.q. Kabid Dikmenti
Jl. Dr. Rajiman No. 6
di
Bandung
Mengingat telah terjadinya kerusakan/kesalahan pencetakan blanko Ijazah SMK untuk :
No.
1.

Nama Siswa
DENI MULYADI

Nomor Peserta
Ujian
111210130 4-14-02-17140-103-2
NIS

Nomor Seri Ijazah

DN-02 Mk
0156012

Kompetensi
Keahlian **)
Teknik Kendaraan
Ringan

kerusakan/kesalahan pengisian/kekurangan*) terjadi pada :

Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Penyebab

: Rabu, 2 Juli 2014

: 13:16 WIB
: SMK Santana 1 Cibatu
: Listrik mati pada saat pencetakan

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota Garut

Garut, 9 Agustus 2014

Kepala Sekolah,

Meterai 6.000
Drs. H. Mahmud, M.Si, M.M.Pd.
NIP. 19630606 198305 1 004
Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Khusus untuk SMK
Lampiran :
1. Surat Pernyataan Kerusakan/Kesalahan/Kekurangan Pengisian.

Sofyan Isa Ansori, S.Pd., M.M.Pd

-

YAYASAN PENDIDIKAN KEJURUAN SANTANA

SMK SANTANA 1
BIDANG STUDI KEAHLIAN TEKNOLOGI & REKAYASA
Status Terakreditasi A
Jl. Siliwangi No. 92 Telp./Fax 0262 466366

SURAT PERNYATAAN
KERUSAKAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sofyan Isa Ansori, S.Pd., M.M.Pd.
NIP
:Jabatan : Kepala SMK Santana 1 Cibatu Garut
Alamat : Jalan Siliwangi No. 92 Kecamatan Cibatu Kabupaten Garut
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kerusakan blanko Ijazah :
1. Data Ijazah yang rusak
No.
Nama Pemilik
1
DENI MULYADI
(Jumlah : 1 ( Satu ) lembar)

Nomor Seri
DN-02 Mk 0156012

Keterangan

2. Kejadian kerusakan pada :

Hari/tanggal : Kamis, 3 Juli 2014
Waktu
: 12.25 WIB
Tempat
: Kantor SMK Santana 1 Cibatu
Penyebab
: Padam Listrik
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota ...

Garut, 3 Juli 2014

Kepala Sekolah,
Meterai 6.000

Drs. H. Mahmud, M.Si, M.M.Pd.

NIP. 19630606 198305 1 004

Sofyan Isa Ansori, S.Pd., M.M.Pd

-

(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KEHILANGAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
:
Jabatan : Kepala SMK ...........
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kehilangan Ijazah :
1. Data Ijazah yang hilang
No.
Nama Pemilik

Nomor Seri

Keterangan

(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)

2. Kejadian kehilangan pada :
Hari/tanggal : ...............
Waktu
: ...............
Tempat
: ...............
3. Apabila terjadi penggunaan Ijazah dengan nomor seri tersebut, maka dinyatakan tidak berlaku.
4. Segala akibat yang terkait aspek hukum karena kehilangan tersebut menjadi tanggungjawab Kepala
Sekolah.
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota ...

..............., ......................... 2014

Kepala Sekolah,
Meterai 6.000

..........................................................
NIP.
Lampiran :
1. Surat Bukti Lapor Kehilangan dari Kepolisian

...................................................
NIP.

(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KESALAHAN PENULISAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP

Jabatan : Kepala SMK

Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kesalahan penulisan blanko Ijazah :
1. Data Ijazah yang salah tulis
No.
Nama Pemilik

Nomor Seri

Keterangan

(Jumlah : ..... ( .................. ) lembar)

2. Kejadian kesalahan tulis pada :
Hari/tanggal :
Waktu

Tempat

Penyebab

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota ...

..............., ......................... 2014

Kepala Sekolah,

Meterai 6.000
..........................................................
NIP.

...................................................
NIP.

(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KEKURANGAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
:
Jabatan : Kepala SMK ...........
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kekurangan blanko Ijazah :
1. Data Ijazah yang kurang
No.
Nama Pemilik

Nomor Seri

Keterangan

(Jumlah : ..... ( ................ ) lembar)

2. Kejadian kekurangan pada :
Hari/tanggal : ...............
Waktu
: ...............
Tempat
: ...............
Penyebab
: lembaran blanko ijazah dengan nomor seri tersebut tidak ada.
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota ...

..............., ......................... 2014

Kepala Sekolah,

Meterai 6.000
..........................................................
NIP.

...................................................
NIP.

(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
MENERIMA KELEBIHAN BLANKO IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
:
Jabatan : Kepala SMK ...........
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah menerima kelebihan balanko Ijazah Tahun Pelajaran
2013/2014 dengan data blanko sebagai berikut :
No.

Nomor Seri

Keterangan

Jumlah : ....... (.........................) lembar

Demikian kami sampaikan, agar Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat menerima kelebihan blanko
Ijazah tersebut.

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota ...

..........................................................
NIP.

..............., ......................... 2014

Kepala Sekolah,

...................................................
NIP.