SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………….

NIP : ………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Pangkat/Gol/Ruang : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Tempat Tugas : ………………………………………………………………………….
Instansi : …………………….………………………(Kemenag Kab./ Kota – Dinas)
Nomor Telepon : ………………………………………………………………………….
Pelatihan yang akan diikuti : ………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa bersedia mengikuti seluruh kegiatan pembelajaran

Pelatihan Jarak Jauh yang diselenggarakan oleh Balai Pendidikan dan Pelatihan Keagaamaan
Denpasar Tahun 2021 dengan penuh komitmen dan sungguh-sungguh.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, terima kasih.

[tempat, tgl/bln/tahun]
Yang Membuat Pernyataan,

ttd

(Nama)