Nomor : Sukabumi, ...........................

2015
Lamp. : Buku Dokumen DPLH
Perihal : Permohonan Rekomendasi/ Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Pengesahan DPLH Kabupaten Sukabumi
Di KABUPATEN SUKABUMI

Dengan hormat,
Sesuai dengan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 14 Tahun 2010 tentang DPLH,
dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi/Pengesahan DPLH
dengan data sebagai berikut :

I. KETERANGAN PEMOHON :
a. Nama Pemohon/Kuasa :
b. alamat Pemohon/Kuasa :
c. No. Telp/Faks/HP :
d. Nama Perusahaan :
e. Pimpinan/Penanggungjawab :
f. Alamat Kantor Pusat :
g. No. Telp/Fak Perusahaan :
h. Bidang Usaha/Kegiatan :
i. No. Akte Pendirian/Pengesahan :
j. No. NPWP :
k. Mulai beroperasi :
II. KETERANGAN TENTANG LOKASI
a. Luas Lahan/Tahan :
b. Luas Bangunan :
c. Alamat lokasi Kegiatan :

III. KELENGKAPAN SYARAT *) : BUKU DOKUMEN DPLH

LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Fotocopy KTP/Passport Pimpinan Perusahaan dan Surat Kuasa bagi yang menguasakan **)
2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan/Perubahannya/Pengesahannya **)
3. Fotocopy Akta Kepemilikan Tanah/lahan atau sewa lahan/bangunan **)
4. Fotocopy Rekomendasai Desa dan Kecamatan
5. Semua perizinan yang telah dimiliki (SPPL/IPPT, Izin lokasi, HO/IG, SIUP, TDP, TDG/TDI/IUI, dll)
6. Daftar alat dan bahan produksi yang digunakan
7. Gambar peta lokasi/denah pabrik atau bangunan (site plan)
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Sukabumi, ......................................2014
Pemohon

..................................................
 SURAT PERNYATAAN PELAKSANA DPLH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Alamat Usaha/Kegiatan :
Telp./faks/HP/Email :

Selanjutnya bertindak atas nama .........................................................................................., dengan ini

menyatakan bahwa :
1. Data DPLH dari kegiatan tersebut di atas telah disusun dengan benar sesuai dengan
peraturan yang berlaku,
2. Kami bersedia melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan yang
tercantum didalam dokumen DPLH serta bersedia dipantau dampaknya oleh instansi yang
berwenang selama kegiatan berlangsung dan mengirimkan laporana setiap 6 (enam) bulan
sekali ke Badan Lingkungan Hidup,
3. Apabila kami tidak melakukan apa yang tercantum dalam dokumen DPLH dan terjadi
pencemaran atau kerusakan lingkungan, kami bersedia menghentikan kegiatan usaha dan
bersedia menanggung semua kerugian serta resiko yang ditimbulkan oleh pencemaran atau
kerusakan lingkungan yang terjadi.
4. Kami bersedia merevisi dokumen DPLH jika terdapat perubahan dalam kegiatan/usaha baik
luasan lahan, kapasitas maupun desain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai komitmen perusahaan kami
dalam mewujudkan pembangunan yang berwawasan lingkungan.

Sukabumi, ................................2015
Penanggung Jawab DPLH
........................................

Materai 6000 dan cap

...............................................