PERSETUJUAN TETANGGA IZIN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah tetangga di lingkungan Puskesmas Karawang
yang beralamat di Desa Karawang Jl. Selabintana KM 5,5 Kecamatan Sukabumi Kabupaten
Sukabumi.
Dengan ini memberi izin lingkungan atas adanya UPTD Puskesmas Karawang sebagai
sarana pelayanan kesehatan. Pada dasarnya kami tidak keberatan.
kami yang memberi izin

No Nama Alamat Tanda Tangan

Demikian surat pernyataan persetujuan tetangga izin lingkungan ini kami buat tanpa
paksaan dari pihak lain. mohon yang berkepentinan mengetahui.

Mengetahui, Sukabumi, 08 November 2019

Camat Sukabumi Kepala Desa Karawang

Drs. H. HERI SUKARNO IWAN GARDIKA

Pembina Tingkat I
NIP. 196902081987101001