PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Sukanagara Kec. Sukanagara
Kab. Cianjur Telp. ( 0263 ) 340 118

BUKTI HASIL PELAKSANAAN MONITORING JADWAL PELAYANAN

NO WAKTU UNIT PELAYANAN STANDAR HASIL ANALISIS

1 Sep-16 Pendaftaran Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
2 Balai Pengobatan Umum Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
3 Balai Pengobatan Gigi Senin - Kamis Senin - Kamis Sesuai Jadwal
4 Balai Pengobatan Kesehatan Ibu dan Senin - Sabtu Senin - Sabtu
Anak ( KIA ) Sesuai Jadwal
5 Senin - Sabtu Senin - Sabtu
Balai Pelayanan Keluarga Berencana Sesuai Jadwal
6 UGD Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
7 Perawatan / URI Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
8 PONED Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
9 USG Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
10 EKG Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
11 Labolatorium Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
12 Konseling Gizi Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
13 Loket Obat Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
14 Konseling sanitasi Selasa,rabu,jumat Selasa,rabu,jumat Sesuai Jadwal
15 Klinik DOT senin-kamis senin-kamis Sesuai Jadwal
RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Sukanagara Kec. Sukanagara
Kab. Cianjur Telp. ( 0263 ) 340 118

HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN HAMBATAN PELAKSANAAN POKJA UKM

MASALAH PENYEBAB MASALAH PEMECAHAN MASALAH EVALUASI

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Sukanagara Kec. Sukanagara
Kab. Cianjur Telp. ( 0263 ) 340 118

BUKTI HASIL PELAKSANAAN MONITORING JADWAL PELAYANAN

NO WAKTU UNIT PELAYANAN STANDAR HASIL ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

1 Dec-16 Pendaftaran Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal

2 Pemeriksaan Umum Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
3 Kesehatan Gigi dan mulut Senin - Sabtu Senin - sabtu Sesuai Jadwal
Pelayanan Kesehatan Ibu
4 dan Anak (KIA) Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal

5 Pelayanan Keluarga Senin - Sabtu Senin - Sabtu

Berencana Sesuai Jadwal
6 UGD Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
7 Perawatan / URI Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
8 Persalinan (PONED) Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
9 Pemeriksaan USG Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
10 Pemeriksaan EKG Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
11 Labolatorium Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
12 Konseling Gizi Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
13 Farmasi Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
14 Kesehatan Lingkungan Selasa,rabu,jumat Selasa,rabu,jumat Sesuai Jadwal
15 Pencegahan dan pengendalian senin-kamis senin-kamis Sesuai Jadwal
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Sukanagara Kec. Sukanagara
Kab. Cianjur Telp. ( 0263 ) 340 118

BUKTI HASIL PELAKSANAAN MONITORING JADWAL PELAYANAN

NO WAKTU UNIT PELAYANAN STANDAR HASIL ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

1 Sep-16 Pendaftaran Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal

2 Pemeriksaan Umum Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
3 Kesehatan Gigi dan mulut Senin - Sabtu Senin - sabtu Sesuai Jadwal
Pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak (KIA)
4 Senin - Sabtu Senin - Sabtu
Sesuai Jadwal

5 Pelayanan Keluarga Senin - Sabtu Senin - Sabtu

Berencana Sesuai Jadwal
6 UGD Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
7 Perawatan / URI Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
8 Persalinan (PONED) Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
9 Pemeriksaan USG Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
10 Pemeriksaan EKG Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
11 Labolatorium Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
12 Konseling Gizi Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
13 Farmasi Senin - Sabtu Senin - Sabtu Sesuai Jadwal
14 Kesehatan Lingkungan Selasa,rabu,jumat Selasa,rabu,jumat Sesuai Jadwal
15 Pencegahan dan pengendalian senin-kamis senin-kamis Sesuai Jadwal
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Sukanagara Kec. Sukanagara
Kab. Cianjur Telp. ( 0263 ) 340 118

BUKTI HASIL PELAKSANAAN MONITORING KEGIATAN UKP

NO WAKTU PROGRAM TARGET HASIL ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT

1
2

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TINDAK LANJUT
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Sukanagara Kec. Sukanagara
Kab. Cianjur Telp. ( 0263 ) 340 118

JADWAL PELAYANAN UPTD PUSKESMASRAWAT INAP SUKANAGARA

1.    Unit Rawat Jalan
a.    Pelayanan pendaftaran : Senin – Kamis:
Jam 07.30 - 14.00
Istirahat : jam 11.45 - 12.45
Jumat : Jam 07.30 – 11.00
Sabtu : jam 07.30 – 13.00
Istirahat : jam 11.45 - 12.45
b.    Pelayanan pemeriksaan : Senin – Umum
Kamis
c.     Pelayanan : Senin
kesehatan
- Sabtu Gigi dan mulut
d.    Pelayanan Kesehatan : SeninIbu
- Sabtu
dan Anak
e.    Pelayanan KB : Senin - Sabtu
f.      Pelayanan klinik terpadu
1)    Pelayanan Gizi : Setiap hari Senin dan Kamis
2)    Pelayanan
: Setiap
kesehatan
hari Selasa,
lingkungan
Rabu dan
Jumat
g.    Pelayanan MTBS : Senin - Sabtu
h.    Pelayanan Kefarmasian : Senin - Sabtu
i.      Pelayanan tata usaha: Senindan
- Sabtu
rujukan
j.        Pelayanan Laboratorium : Senin – Sabtu
k.       Pelayanan pencegahan dan pengendalian TB paru : Setiap Senin dan Kamis
2.    Pelayanan Rawai Inap (URI) : Setiap hari ( 24 Jam)
3.    Pelayanan persalinan (PONED) : Setiap hari ( 24 Jam
4.    Pelayanan gawat darurat : Setiap hari ( 24 Jam
5.    Pelayanan Ambulnace : Setiap hari ( 24 Jam
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Sukanagara Kec. Sukanagara
Kab. Cianjur Telp. ( 0263 ) 340 118

INSTRUMEN BUKTI EVALUASI PEMAHAMAN MASYARAKAT

TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI BROSUR

Isilah pertanyaan di bawah ini dengan tanda ceklis (˅) pada kolom "Ya" atau "Tidak"

NO PERTANYAAN YA TIDAK KET

Apakah menurut ibu/bapak tampilan

1
brosur terlihat menarik ?

Apakah menurut ibu/bapak kertas

2 atau bahan yang digunakan untuk
brosur bagus?

Apakah menurut ibu/bapak warna

3 yang digunakan brosur terlihat
bagus ?

Apakah bahasa dan penulisan dalam

4
brosur dapat di mengerti?

Apakah informasi yang terdapat di

5
dalam brosur mudah di pahami?
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Sukanagara Kec. Sukanagara

Kab. Cianjur Telp. ( 0263 ) 340 118

HASIL ANALISIS DAN BUKTI EVALUASI PEMAHAMAN MASYARAKAT

TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI BROSUR

NO PERTANYAAN YA TIDAK KET

Apakah menurut ibu/bapak tampilan
1 17 13
brosur terlihat menarik ?
Apakah menurut ibu/bapak kertas
2 atau bahan yang digunakan untuk 7 23
brosur sesuai?
Apakah menurut ibu/bapak warna
3 yang digunakan brosur terlihat 10 20
bagus ?
Apakah bahasa dan penulisan dalam
4 27 3
brosur dapat di mengerti?
Apakah informasi yang terdapat di
5 28 2
dalam brosur mudah di pahami?

Hasil Analisis survey Brosur :

Dari hasil analisis survey bahwa brosur tersebut memang kelihatannya menarik dan penulisan
dalam brosur dapat di mengerti serta informasi yang terdapat dalam brosur mudah di pahami
tetapi bahan dan warna brosur kurang menarik dan kurang sesuai.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Sukanagara Kec. Sukanagara
Kab. Cianjur Telp. ( 0263 ) 340 118

DAFTAR TANDA TERIMA PENDISTRIBUSIAN HASIL

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA

Nama Nama Kordinator

No Pelayanan Tanda tangan Ket
Dokumen Program
1 PKP KIA/KB Asriani Rustian, AM.Keb

2 PKP IMUNISASI Hambali Lebar

3 PKP GIZI Dhona Dwi Anggraeni

4 PKP P2M H Acep

5 PKP PROMKES Hambali Lebar

6 PKP KESGIMUL Drg. Aristy Devi

7 PKP TB PARU Vina Narulita,AM.Kep

8 PKP LANSIA Nilla Esty E,AM.Keb

9 PKP KESEHATAN JIWA Angga G V, AM.Kep

10 PKP UKS Hizaz Ghozali

11 PKP KESLING Tuti Sulastri

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Sukanagara Kec. Sukanagara
Kab. Cianjur Telp. ( 0263 ) 340 118

HASIL EVALUASI PELAKSANAAN JADWAL KEGIATAN PUSKESMAS

NO Jenis Pelayanan Jadwal kegiatan Hasil Evaluasi jadwal keterangan

1 Pendaftaran senin - sabtu Dilaksanakan Sesuai jadwal

2 Balai Pengobatan Umum senin - sabtu Dilaksanakan Sesuai jadwal

3 Balai Pengobatan Gigi senin - sabtu Dilaksanakan Sesuai jadwal

Balai Pengobatan
Kesehatan Ibu dan Anak senin - sabtu Dilaksanakan Sesuai jadwal
4 ( KIA )
Balai Pelayanan
senin - sabtu Dilaksanakan Sesuai jadwal
5 Keluarga Berencana

6 UGD 24 Jam Dilaksanakan Sesuai jadwal

7 Perawatan / URI senin - sabtu Dilaksanakan Sesuai jadwal

8 PONED 24 Jam Dilaksanakan Sesuai jadwal

9 USG senin - sabtu Dilaksanakan Sesuai jadwal

10 EKG senin - sabtu Dilaksanakan Sesuai jadwal

11 Labolatorium senin - sabtu Dilaksanakan Sesuai jadwal

12 Konseling Gizi senin dan kamis Dilaksanakan Sesuai jadwal

13 Loket Obat senin - sabtu Dilaksanakan Sesuai jadwal

14 Konseling sanitasi selasa,rabu,jumat Dilaksanakan Sesuai jadwal

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Sukanagara Kec. Sukanagara

Kab. Cianjur Telp. ( 0263 ) 340 118

BUKTI EVALUASI PEMAHAMAN MASYARAKAT

TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI BROSUR

Isilah pertanyaan di bawah ini dengan tanda ceklis (˅) pada kolom "Ya" atau "Tidak"

NO PERTANYAAN YA TIDAK KET

Apakah menurut ibu/bapak tampilan

1 26 4
brosur terlihat menarik ?

Apakah menurut ibu/bapak kertas

2 atau bahan yang digunakan untuk 28 2
brosur sesuai?

Apakah menurut ibu/bapak warna

3 yang digunakan brosur terlihat 12 13
bagus ?

Apakah bahasa dan penulisan dalam

4 24 6
brosur dapat di mengerti?

Apakah informasi yang terdapat di

5 28 2
dalam brosur mudah di pahami?
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Sukanagara Kec. Sukanagara

Kab. Cianjur Telp. ( 0263 ) 340 118

HASIL ANALISIS SURVEY BROSUR

Survey perbaikan brosur dilaksanakan pada 10 Mei 2016 terhadap 30 orang responden.
Hasil analisis dari survey brosur tersebut di dapatkan hampir semua responden menyatakan
penampilan brosur sudah bagus, ada 26 responden yang menyatakan tampilan brosur menarik,
28 responden menyatakan kertas dan bahan brosur sudah bagus, 24 responden menyatakan
bahasa dan penulisan brosur bisa di mengerti, dan ada 28 responden menyatakan untuk
informasi dalam brosur mudah dipahami, tetapi ada 12 responden yang berpendapat bahwa
penggunaan warna dalam brosur kurang bagus.
2