BERITA ACARA SERAH TERIMA MATERIAL /BARANG/ PEKERJAAN

DANA OPERASIONAL RSUD SEKARWANGI TAHUN 2020

NO: 146 /PPK-BAST/Sanitasi/IX/2020

Pada hari ini Senin, Tanggal Empat Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh yang
bertandatangan di bawah ini:

Pejabat Pembuat Komitmen Belanja Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Nama : dr. ANDRY PRIYANA JAYA
NIP : 197810072009021000
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medis
Penyedia Barang / Jasa
Nama : Nani Suryani, ST
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : LPKL PDAM Tirtawening
Alamat : Jl. Atlas No. 6 Antapani bandung

Berdasarkan :
1 Surat Pesanan Nilai No : 155/SU.PPK-Sanitasi/IX/2020 Rp 7,315,000
2 Tanggal Surat Pesanan : 14 September 2020
Telah melaksanakan pemeriksaan barang/pekerjaan secara bersama dan serah terima
barang/pekerjaan sebagai berikut :

No Nama barang /Pekerjaan Satuan Volume No Invoice

1 Uji Emisi Titik 2

Pemeriksaan Makanan
2 Titik 3
Jadi/Micro

3 Swab alat makan/Masak Titik 2

4 Swab Alat Medis/Micro Titik 2

5 Swab Dubur/Micro Titik 2

6 Swab Linen/Micro Titik 2

Bahwa barang/pekerjaan tersebut telah diperiksa dan diterima secara BAIK dan SESUAI serta
disimpan dan atau tercatat pada Gudang Bendahara Material RSUD Sekarwangi.

Demikian berita acara ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi keuangan terhadap pengadaan
barang /jasa sumber dana operasional BLUD Rumah sakit

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen

 LPKL PDAM Tirtawening Belanja Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Nani Suryani, ST dr. ANDRY PRIYANA JAYA

Direktur NIP. 197810072009021002

Mengetahui/Mrenyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. ALBANI NASUTION, MH.Kes

NIP. 196110624200003 1 001

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

DANA OPERASIONAL RSUD SEKARWANGI TAHUN 2020
NO : 146 /Pjphp-/Sanitasi/IX/2020

Pada hari ini Senin, Tanggal Empat Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rosina Raraq,Amd, AK

NIP : 19750923 199603 2003
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
No SK : 445/484/KEU/2020

Berdasarkan :
KETERANGAN
NO URAIAN ADA

1 Kode Anggaran : 1.02.1.02.1.70.14

2 Surat Penetapan PPK
3 RUP ( Rencana Umum
Pengadaan )
4 Kerangka Acuan Kerja
5 Surat Pesanan (Kontrak)
6 No Invoice
7 BAST Barang /Pekerjaan :
: 445/484/KEU/2020
: 23617549
: 49 /KAK-Sanitasi/ IX /2020
: 155/SU.PPK-Sanitasi/IX/2020
: #REF!
142 /PPK/BAST-Sanitasi/IX/2020

Dan BENAR bahwa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan telah melakukan pemeriksaan dan
penerimaan administrasi hasil pekerjaan secara BAIK/SESUAI.
Demikian berita acara ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi keuangan terhadap pengadaan
barang /jasa sumber dana operasional BLUD Rumah sakit

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat pemeriksa Hasil pekerjaan
(PPK) ( PJPHP )

dr. ANDRY PRIYANA JAYA Rosina Raraq,Amd, AK

NIP. 197810072009021002 NIP. 197509231996032003

BERITA ACARA SERAH TERIMA INVENTARISASI

DANA OPERASIONAL RSUD SEKARWANGI TAHUN 2020
NO: 142 /KPA-BENMAT /ASSET-Sanitasi/IX/2020

Pada hari ini Senin, Tanggal Empat Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh yang
bertandatangan di bawah ini:

Kuasa Pengguna Anggaran

Nama : dr. Albani Nasution
NIP : 19610624 200003 1 001
Pangkat/ Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Direktur
Pengurus Barang
Nama : Siti Barkah,SKM
NIP : 1982100120060420013
Pangkat/ Golongan : Penata,III C
Jabatan : Pengurus Barang
Memperhatikan :
1 Kode Anggaran : 1.02.1.02.1.70.14
2 Surat Penetapan PPK : 445/484/KEU/2020
3 RUP ( Rencana Umum Pengadaan ) : 23617549
 4 SP Nilai / SPK / kontrak : 155/SU.PPK-Sanitasi/IX/2020
5 BAST Barang /Pekerjaan : NO: 146 /PPK-BAST/Sanitasi/IX/2020
6 BAP Administrasi Hasil Pekerjaan : NO : 146 /Pjphp-/Sanitasi/IX/2020
Dengan Jenis barang sebagai berikut
No Nama barang /Pekerjaan Satuan Volume No Invoice

1 Uji Emisi Titik 2

Pemeriksaan Makanan
2 Titik 3
Jadi/Micro

3 Swab alat makan/Masak Titik 2

4 Swab Alat Medis/Micro Titik 2

5 Swab Dubur/Micro Titik 2

6 Swab Linen/Micro Titik 2

Barang/pekerjaan tersebut tercatat dan atau tersimpan pada Gudang Bendahara Material secara
BAIK dan SESUAI Surat Pesanan.

Demikian berita acara ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi keuangan terhadap pengadaan
barang /jasa sumber dana operasional BLUD Rumah sakit

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Pengurus Barang
( KPA )

dr. Albani Nasution Siti Barkah,SKM

NIP. 196110624200003 1 001 NIP.1982100120060420013
 Nama Kegiatan : Belanja Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi
NOMOR SPK : 155/SU.PPK-Sanitasi/IX/2020
TANGGAL SP : 14 September 2020
HARI : Senin
TANGGAL : Empat Belas
BULAN : September
KERJAAN TAHUN : Dua Ribu Dua Puluh
2020 TANGGAL BERITA ACAR: …..................... 2020
NAMA PENYEDIA : Nani Suryani, ST

a Ribu Dua Puluh yang

JABATAN : Direktur

PERUSAHAAN : LPKL PDAM Tirtawening

ALAMAT : Jl. Atlas No. 6 Antapani bandung

Instalasi : Gudang Bendahara Material

Kode kegiatan : Sanitasi
Bulan : IX
Nilai SP : 7315000
Surat Penetapan PPK : 445/484/KEU/2020
Kode Anggaran : 1.02.1.02.1.70.14
ID RUP : 23617549
KAK : 49 /KAK-Sanitasi/ IX /2020
a dan serah terima

Tanggal
Invoice

AIK dan SESUAI serta

ngi.

terhadap pengadaan

embuat Komitmen
t Pemeriksaan Sanitasi

Y PRIYANA JAYA
10072009021002

KERJAAN
2020

a Ribu Dua Puluh yang

KETERANGAN
TIDAK ADA

ukan pemeriksaan dan

an terhadap pengadaan

riksa Hasil pekerjaan

PJPHP )

Raraq,Amd, AK
509231996032003

2020

a Ribu Dua Puluh yang

itasi/IX/2020

Tanggal
Invoice

ndahara Material secara

terhadap pengadaan

urus Barang

Barkah,SKM
100120060420013
riksaan Sanitasi
 SURAT PESANAN
Nomor : 155 /SU.PPK-Pemel.Sanitasi/IX/2020

Paket Pekerjaan : Pengujian Laboratorium

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ANDRY PRIYANA JAYA
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Penunjang
Alamat : Jalan Siliwangi No. 49 Cibadak Sukabumi
Selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) bersama ini memerintahkan :
Nama : Lab. Pengendalian Kualitas Lingkungan PDAM Tirtawening Kota Bandung
Alamat : Jl. Atlas No. 6 Antapani Bandung
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Nani Suryani, ST
untuk Belanja Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi (Safety Box) dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang / pekerjaan :
BANYAKNYA Harga
No Jenis Barang Nama Barang / Pekerjaan Harga Satuan
Satuan Vol
(Rp)

1 Uji Emisi Pemeriksaan Genset Titik 2 Rp 1,500,000.00

Pemeriksaan Makanan
2 Uji Micro Makanan Titik 3 Rp 550,000.00
Jadi/Micro
Uji Usap Alat
3 Swab alat makan/Masak Titik 2 Rp 250,000.00
makan/Masak

4 Swab Alat Medis/Micro Uji Usap Alkes Titik 2 Rp 250,000.00

Uji Usap Dubur

5 Swab Dubur/Micro Titik 2 Rp 250,000.00
Penjamah Makanan

6 Swab Linen/Micro B-safe Safety Box 5 Liter Titik 2 Rp 250,000.00

JUMLAH
PPN 10 %
TOTAL

Terbilang "Tujuh Juta Tiga Ratus Lima Belas Ribu Rupiah"

2. Tanggal Akhir Pekerjaan :

3. Waktu Penyelesaian : 15 (Lima Belas) Hari Kalender
4. Alamat Pekerjaan : RSUD Sekarwangi
Jalan Siliwangi No. 49 Cibadak Sukabumi
5. Syarat-syarat Pekerjaan :
a. Pengadaan barang tersebut di atas, baru dapat dikerjakan / dilaksanakan setelah rekanan menerima Surat Pesanan

b. Pengadaan barang harus dikerjakan dengan baik dan sempurna sesuai dengan ketentuan harga yang telah mendapat
persetujuan kedua belah pihak;
c. Barang harus dalam keadaan 100 % baru dan tidak cacat
d. Pembayaran seluruh harga barang dilaksanakan sekaligus setelah seluruh barang diserahkan yang dibuktikan dengan
Berita Acara Pemeriksaan Barang
e. Keterlambatan penyerahan barang dalam waktu yang ditetapkan mengakibatkan penerima pekerjaan dikenakan
denda sebesar 1/1000 (satu per mil) untuk setiap hari keterlambatan sampai setinggi-tingginya 5% (lima persen) dari
seluruh harga pekerjaan yang belum dikerjakan.

Sukabumi, 14 September 2020

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
LPKL PDAM Tirtawening RSUD SEKARWANGI

materai 6000

Nani Suryani, ST dr. ANDRY PRIYANA JAYA

Direktur NIP. 19781007 20092 1 002
n sebagai berikut :

Harga
Jumlah
(Rp)

Rp 3,000,000

Rp 1,650,000

Rp 500,000

Rp 500,000

Rp 500,000

Rp 500,000

Rp 6,650,000
Rp 665,000
Rp 7,315,000

dak Sukabumi

kanan menerima Surat Pesanan

ntuan harga yang telah mendapat

diserahkan yang dibuktikan dengan

 penerima pekerjaan dikenakan
gi-tingginya 5% (lima persen) dari

ukabumi, 14 September 2020

abat Pembuat Komitmen (PPK)
RSUD SEKARWANGI

. ANDRY PRIYANA JAYA

NIP. 19781007 20092 1 002
 KOP PERUSAHAAN

KWITANSI
NPWP :
No :

Sudah Terima Dari : RSUD SEKARWANGI

Jalan Siliwangi No. 49 Cibadak, Kab. Sukabumi
Uang Sejumlah : "Tujuh Juta Tiga Ratus Lima Belas Ribu Rupiah"

Untuk Pembayaran : Pengujian Laboratorium

Kegiatan : Belanja Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi
Sesuai Kontrak / SP
Nomor : 155 /SU.PPK-Pemel.Sanitasi/IX/2020
Tanggal : 14 September 2020

Pembayaran dilakukan melalui transfer pada Bank BCA Dengan

Nomor Rekening 0123035787 Atas Nama LPKL PDAM Tirtawening

Rp 7,315,000

Sukabumi, ………................... 2020

Dibayar Lunas Yang Menerima,

Bendahara Pengeluaran LPKL PDAM Tirtawening

Materai 6000

NUNUNG NURLAELA Nani Suryani, ST

NIP. 19701212 200701 2 017 Direktur
Tolong ini di ubah sesuai no. rekening LPKL