BERITA ACARA

Nomor : /LB3.PA/I/2022

Pada hari ini Rabu tanggal 12 Januari 2022 sesuai dengan perjanjian kerjasama :

Nama Pekerjaan : Pengangkutan limbah jaringan dari Instalasi Patologi Anatomi

Maka dengan ini ,

1. Nama : Instalasi Patologi Anatomi sebagai penghasil Limbah

Jaringan

2. Nama : Instalasi Kesling dan K3 sebagai Penanggung jawab

Pengelolaan Limbah di RSUD Sekarwangi

Menyatakan bahwa :
a. Instalasi Patologi Anatomi telah menyerahkan limbah jaringan kepada Instalasi
Kesling dan K3 untuk dikelola sebagaimana mestinya dengan volume 11,5 kg.
b. Instalasi Kesling dan K3 menerima limbah jaringan dari Instalasi Patologi Anatomi
dengan volume 11,5 kg, untuk disimpan sementara ditempat pembuangan sampah
sementara (TPS) Untuk selanjutnya diangkut dan diolah oleh pihak ketiga.

Yang Menyerahkan Limbah Yang Menerima Limbah

...................................... .........................................
 BERITA ACARA

Nomor : /LB3.PA/V/2022

Pada hari ini Selasa tanggal 10 Mei 2022 sesuai dengan perjanjian kerjasama :

Nama Pekerjaan : Pengangkutan limbah jaringan dari Instalasi Patologi Anatomi

Maka dengan ini ,

3. Nama : Instalasi Patologi Anatomi sebagai penghasil Limbah

Jaringan

4. Nama : Instalasi Kesling dan K3 sebagai Penanggung jawab

Pengelolaan Limbah di RSUD Sekarwangi

Menyatakan bahwa :
c. Instalasi Patologi Anatomi telah menyerahkan limbah jaringan kepada Instalasi
Kesling dan K3 untuk dikelola sebagaimana mestinya dengan volume ......... kg.
d. Instalasi Kesling dan K3 menerima limbah jaringan dari Instalasi Patologi Anatomi
dengan volume ............. kg, untuk disimpan sementara ditempat pembuangan sampah
sementara (TPS) Untuk selanjutnya diangkut dan diolah oleh pihak ketiga.

Yang Menyerahkan Limbah Yang Menerima Limbah

...................................... .........................................