PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B
Jl. Galuh Mas Raya No. 1 Sukaharja Telukjambe Timur
Telp. (0267) 640444, 640555 Fax. (0267) 640666
KARAWANG

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

“PENGAMANAN LIMBAH”

TANGGAL PEMERIKSAAN : .............................................................................................

RUANG : .............................................................................................

VARIABEL PENILAIAN
NO KOMPONEN YANG DINILAI
UPAYA KESLING YA TIDAK

1. Limbah Padat Domestik a. Melakukan penanganan limbah dengan

3R

b. Memiliki TPS limbah domestik

c. Pengangkutan di TPS dilakukan tidak

boleh lebih 2x24 jam

2. Limbah Padat B3 a. Melakukan pemilahan limbah medis

dan non-medis

b. Memenuhi ketentua lamanya

penyimpanan limbah medis B3

c. Memiliki TPS B3 yang berizin

d. Memiliki pengolahan limbah B3

sendiri (incenerator atau autoclaf dll)

yang berizin dan atau pihak ke tiga

yang berizin

3. Limbah Cair a. Memiliki IPAL dengan izin

b. Hasil pengolahan limbah cair

memenuhi baku mutu

4. Limbah Gas a. Memenuhi penataan dalam frekuensi

pengambilan contoh pemeriksaan

emisi gas buang dan udara ambien luar

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B
Jl. Galuh Mas Raya No. 1 Sukaharja Telukjambe Timur
Telp. (0267) 640444, 640555 Fax. (0267) 640666
KARAWANG

VARIABEL PENILAIAN
NO KOMPONEN YANG DINILAI
UPAYA KESLING YA TIDAK

4. Limbah Gas b. Kualitas emisi gas buang dan partikulat

dari cerobong memenuhi standar

kualitas udara sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan tentang

standar kualitas gas emisi sumber tidak

bergerak

c. Memenuhi penataan pelaporan hasil uji

atau pengukuran laboratorium limbah

gas kepada instansi pemerintah sesuai

ketentuan, minimal setiap 1 kali

setahun

d. Setiap sumber emisi gas berbentuk

cerobong tinggi seperti generator set,

boiler dilengkapi dengan fasilitas

penunjang uji emisi

e. Cerobong gas buang di rumah skait

dilengkapi dengan alat kelengkapan

cerobong

Karawang, ........................................
Petugas,

( _____________________ )