PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B
Jl. Galuh Mas Raya No. 1 Sukaharja Telukjambe Timur
Telp. (0267) 640444, 640555 Fax. (0267) 640666
KARAWANG
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
“PENGAWASAN CSSD”

TANGGAL PEMERIKSAAN : ............................................

PENILAIAN
NO KOMPONEN YANG DINILAI
YA TIDAK

1. Suhu sterilisasi peralatan yang berkaitan dengan perawatan pasien secara fisik
dengan suhu :
a. 121°C selama 30 menit; atau
b. 134°C selama 4 s/d 5 menit
2. Suhu desinfeksi peralatan yang tidak berkaitan dengan pasien 80°C dalam waktu 45
– 60 detik
3. Penyimpanan Peralatan yang telah di sterilkan :
a. Suhu tempat penyimpanan peralatan yang telah disterilisasi yaitu 18°C s/d 22°C
b. Kelembaban Tempat Penyimpanan Peralatan yang telah disterilisasi 35% s/d
75%
c. Dinding dan ruangan terbuat dari bahan yang halus, kuat dan mudah dibersihkan
d. Barang yang steril disimpan pada jarak 20 cm s/d 2 4cm dari bawah/lantai, 40cm
dari langit-langit dan 5cm dari dinding serta diupayakan untuk menghindari
terjadinya penempelan debu kemasan
e. Rak paling bawah untuk penyimpanan peralatan steril harus berbahan solid dan
tidak berlobang
4. Disinfektan harus memenuhi kriteria tidak merusak peralatan maupun orang,
disinfektan mempunyai efek sebagai deterjen dan efektif dalam waktu yang relative
singkat, tidak terpengaruh oleh kesadahan air atau keberadaan sabun dan protein
yang mungkin ada
5. Penggunaan disinfektan harus sesuai petunjuk penggunaan yang berlaku

6. Sterilisasi harus menggunakan sterilan yang ramah lingkungan

7. Petugas sterilisasi harus menggunakan alat pelindung diri dan menguasai prosedur
sterilisasi yang aman
8. Hasil akhir proses sterilisasi untuk ruang operasi dan ruang isolasi harus bebas dari
mikroorganisme hidup
9. Instrumen dan bahan medis yang dilakukan sterilisasi harus melalui persiapan,
meliputi:
a. Persiapan sterilisasi bahan dan alat sekali pakai : Penataan – Pengemasan –
Pelabelan – Sterilisasi
b. Persiapan sterilisasi instrument baru : Penataan dilengkapi dengan sarana
pengikat (bila diperlukan) – Pelabelan – Sterilisasi
c. Persiapan sterilisasi instrument dan bahan lama : Desinfeksi – Pencucian
(dekontaminasi) – Pengeringan (pelipatan bila perlu) – Penataan – Pelabelan –
Sterilisasi
10. Semua peralatan medik atau peralatan perawatan pasien yang termasuk kategori
kritis, yakni yang dimasukkan kedalam jaringan tubuh, system vaskuler atau melalui
saluran darah harus dilakukan proses sterilisasi sebelum digunakan
11. Semua peralatan yang termasuk kategori semi kritis, yakni yang menyentuh selaput
lendir seperti endoskopi, pipa endotracheal harus di disinfeksi tingkat tinggi dahulu
sebelum digunakan
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B
Jl. Galuh Mas Raya No. 1 Sukaharja Telukjambe Timur
Telp. (0267) 640444, 640555 Fax. (0267) 640666
KARAWANG
PENILAIAN
NO KOMPONEN YANG DINILAI
YA TIDAK

12. Semua peralatan yang termasuk kategori non kritis, yakni peralatan yang menyentuh
kulit utuh seperti stetoskop, mansheet dan lainnya harus dilakukan desinfeksi tingkat
rendah atau menegah sebelum digunakan
13. Sterilisasi untuk alat implant harus dilakukan uji biologi dan menunjukkan angka
kuman dengan hasil negative
14. Semua peralatan yang mengalami penurunan fungsi sebelum dan setelah sterilisasi,
tidak dipergunakan Kembali
15. Dilarang menggunakan bahan seperti linen, dan lainnya yang tidak tahan terhadap
sterilisasi, karena akan mengakibatkan kerusakan seperti kemasannya rusak atau
berlubang, bahannya mudah sobek, basah, dan sebagainya
16. Sterilisasi dan disinfeksi terhadap ruang pelayanan medis dan peralatan medis
dilakukan sesuai kebijakan rumah sakit
17. Penggunaan dan pemeliharaan mesin sterilisasi harus memperhatikan petunjuk dari
pabriknya dan harus dikalibrasi minimal 1 kali satu tahun
18. Alur pengiriman peralatan yang telah steril dan peralatan yang telah digunakan
harus terpisah
19. Sterilisasi peralatan harus mengacu pada petunjuk penggunaan alat sterilisasi yang
digunakan
20. Monitoring suhu, kelembaban, dan tekanan ruang penyimpanan maupun
pemrosesan alat steril

Karawang, ………………………..
Petugas Sanitasi,

( )