PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B
Jl. Galuh Mas Raya No. 1 Sukaharja Telukjambe Timur
Telp. (0267) 640444, 640555 Fax. (0267) 640666
KARAWANG

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

“PENGAMANAN RADIASI”

TANGGAL PEMERIKSAAN : .............................................................................................

JENIS ALAT

a. RONTGENT : .................................... buah

b. CT SCAN : .................................... buah

PENILAIAN
NO KOMPONEN YANG DINILAI
YA TIDAK

1. Rumah sakit mempunyai izin penggunaan alat dari Badan Pengawas

Tenaga Nuklir (BAPETEN)

2. Mempunyai peralatan proteksi radiasi

3. Melakukan pemantauan pekerja radiasi menggunakan APD (alat

proteksi diri)

Karawang, ........................................
Petugas,

( _____________________ )