LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1
Form.DAM 1
PENDATAAN DEPOT AIR MINUM
I DATA USAHA DEPOT
1 Nama Depot : ...........................................................................................
2 Alamat dan No. Tlp. Depot : ...........................................................................................
3 Nama Pemilik : ...........................................................................................
4 Nama Provider : ...........................................................................................
5 Alamat dan No. Tlp. Provider : ...........................................................................................
6 Kecamatan : ...........................................................................................
7 Kabupaten/Kota : ...........................................................................................
8 Propinsi : ...........................................................................................
9 Penanggung Jawab Depot : ...........................................................................................
II ASPEK ADMINISTRASI
1). Pendaftaran : a. Ada b. Tidak ada (lanjut no.3)
2). Pendaftaran Oleh : a. Pemda b. Instansi Lain,sebutkan...............................
3). Laik hygiene sanitasi : a. Ya b. Tidak (lanjut no.5)
4). Izin operasi : a. Ada b. Tidak ada (lanjut no.7)
5). Izin dari : a. Pemda b. Dinas Perindag c. Lainnya,sebutkan..............................
6). Layanan untuk : a. Umum b. Industri/kantor c. Lainnya, sebutkan....................
7). Konsumen terbanuak selam ini : a. Rumah tangga b. Perusahaan,Pabrik
c. TPM,RS,Pelayanan Kesehatan d. Lainnya
8). Ada palakat penghargaan: a. Ada b. Tidak
9). Bila ada dari : a. Kesehatan b. Insatansi lain,............................... C. Lainnya.........
III ASPEK TEKNIS
A. AIR BAKU
1). Mulai beroperasi
2). Kran pengisiaan.................. Titik
3). Kran pencucian................. Titik
4). Pembilasan dengan : a. Ozon b. Air saja c. Lainnya.......................................
5). Air Baku : a. Mata air b. Air Tanah c. Air PAM D. Lainnya....
6). Lokasi sumber air baku......................................................................
7). Jarak lokasi dari air baku.......................... KM
8). Kapasitas mobil tangki air baku : a. <1000 ltr b. 1000-3000 ltr d. >3000 ltr
9). Izin Mobil Tangki : a. Ada b. Tidak ada, BILA ada diberikan oleh ; .............
10). Bukti asal air baku : a. Ada b. Tidak ada, BILA ada dikeluarkan oleh...................
11). Sistem transaksi air baku : a. Membeli b. Sumber Milik sendiri
B. KARYAWAN
1). Jumlah ............. Orang
2). Pakaian kerja khusus : a. Ada b. Tidak ada
3). Perilaku Tenaga Kerja : a. PHBS b. Tidak PHBS
4). Kursus Penjamah : a. Belum b. Sudah, BILA SUDAH Penyelenggara..................................
lama kursus .......... Jam Diberikan sertifikat : a. Ya b, Tidak
Pemeriksaan kesehatan : a. Ada b. Tidak .KALAU Ada SEBUTKAN.....................
C PENGUJIAN MUTU
1). Pemeriksaan Bakteriologis air baku : a. Belum b. Sudah. Sebutkan Nama laboratorium
................................................................ Hasil : ........................ , Frekwensi : .............. kali
2). Pemeriksaan Kimia air baku : a. Belum b. Sudah. Sebutkan Nama laboratorium .......
................................................................ Hasil : ........................ , Frekwensi : .............. kali
3). Pemeriksaan Bakteriologis air Minum : a. Belum b. Sudah. Sebutkan Nama laboratorium
................................................................ Hasil : ........................ , Frekwensi : .............. kali
4). Pemeriksaan Kimia air inum : a. Belum b. Sudah. Sebutkan Nama laboratorium .......
................................................................ Hasil : ........................ , Frekwensi : .............. kali
5). Usap dubur karyawan : a. Belum b. Sudah, sebutkan Nama laboratorium ........................
Hasil............................... Frekwensi .............. Kali
 D BANGUNAN
1). Luas bangunan .................m2
2). Luas tanah Depot ................m2
3). Waktu Operasi .............. Jam
4). Toilet a. Ada b. Tidak ada
5). Wastafel a. Ada b. Tidak ada
6). Kebersihan a. Bersih b. Tidak bersih
7). Tempat sampah a. Ada b. Tidak ada
8). Ventilasi a. Ada b. Tidak ada
9). Pencahayaan a. Terang b. Tidak terang
10). Lantai rapat air a. Ya b. Tidak , KALAU YA bahannya dari apa ...........................
E LAYANAN
1). Ada Tissu : a. Ada b. Tidak ada
2). Ada tutup botol : a. Ada b. Tidak ada
3). Ada Segel : a. Ada b. Tidak ada
4). Ada Botol galon : a. Ada b. Tidak ada
5). Label : a. Ada b. Tidak ada
6). Pasang Label : a. Ada b. Tidak ada
7). Pengisian : a. Botol galon b. Semua wadah
8). Tersedia dispenser air minum : a. Ya b. Tidak ada
9). Penjualan perhari.............. Galon
F PROSES
1). Kran inlet air Baku : a. Ada b. Tidak ada
2). Cara desinfeksi kran air inlet : a. Ozon b. Api c. Air biasa d. Tidak dilakukan
3). Volume tandon : ...........m3. Terbuat dari : a. Stenless steel, b. PVC, c. PC, d. Lain-lain..
4). Lamanya penyimpanan air baku : a. > 1 hari b. < 1-5 hari c. > 5 hari
5). Pipa penyaluran :terbuat dari : a. Stenless steel, b. PVC, c. PC, d. Lain-lain..
6). Tabung filter : a. Ada b. Tidak ada. BILA ADA Merknya apa.................................................
Konstruksinya : a. Rakitan b. Pabrikan, Merknya apa.........................................................
7). Reservoir air Minum : a. Ada b. Tidak ada. BILA ADA bahannya apa..............................
8). Mikro Filter : a. Ada b. Tidak ada. BILA ADA bahannya apa.................................................
Konstruksinya : a. Rakitan b. Pabrikan, Merknya apa.........................................................
9). Desinfeksi : a. Ada b. Tidak, Bila ada jenisnya : a. UV, b. Ozon c. Lainnya ....
10). Pompa air : a. Ada b. Tidak, Bila ada Jumlahnya ....... Buah, Kapasitas : ............ltr/mnt
bahannya : a. Besi b. Alpaka c. Stenless Stell d. Lainnya......................................
11). Saluran pembuangan limbah : a. Ada b. Tidak, Bila ada : a.tertutup b. terbuka
12). Kran penguras : a. Ada b. Tidak
13). Waktu Pengurasan : a. < 5 hari b. 5-10 hari c.>10 hari
14). Lingkungan pekarangan : a. Kering b. Lembab c. Tergenang
15). Kebersihan umum : a. Bersih b. Tidak
16). Tanda serangga dan Tikus : a. Ada b. Tidak ada
17). Tenaga pengambil sampel : a. Ada b. Tidak, Bila ada : a. Terlatih b. Belum
18). Penyimpanan contoh air minum : a. Ada b.Tidak, BILA ADA Lamanya : a. < 1 hari, b. 1-5 hari
c. >5 hari. Banyaknya a. 100cc b. 100-500cc c.>500cc

Pengusaha Depot Petugas

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Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama terang
SARAN :
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Pengusaha Depot Petugas

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Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama terang