DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM

I. DATA USAHA DEPOT

1) Nama Depot :
2) Alamat & Telp. Depot :
3) Nama pemilik/Penanggung jawab :
4) Desa/Kelurahan :
5) Kecamatan :
6) Kec. :
7) Kabupaten :
8) Propinsi :

II. ASPEK TEKNIS

A. Air Baku
1) Tgl./Bln./Thn, mulai beroperasi :
2) Air Baku :
3) Lokasi/tempat sumber air baku sebutkan :
4) Jarak dari sumber air baku :
5) Alat transportasi :

B. Pengujian Mutu
1) Pemeriksaan bakteriologis air baku :
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................
2) Pemeriksaan kimia air baku
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................
3). Pemeriksaan bakteriologis air minum
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................
2) Pemeriksaan kimia air minum
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi .
C. Bangunan
1) Luas Bangunan : ......................... m2
2) Luas areal komplek depot : ......................... m2
3) Waktu operasi : ......................... jam

D. Layanan
1) Menyediakan tissue : 1). Ya 2). Tidak
2) Menyediakan tutup : 1). Ya 2). Tidak
3) Menyediakan segel : 1). Ya 2). Tidak
4) Menyediakan gallon : 1). Ya 2). Tidak
5) Lap tangan : 1). Ada 2). Tidak ada
6) Pasang label : 1). Ya 2). Tidak
7) Layanan pengisian : 1). Galon 2). Selain galon 3). Semua

8) Menyediakan dispenser contoh air minum : 1). Ya 2). Tidak

9) Kapasitas penjualan rata-rata per hari : ............................... Galon

PETUGAS

(...........................)