KOP INSTANSI/LEMBAGA

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal &
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten
di-
BOJONEGORO

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Bertindak selaku :

Mengajukan Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC) untuk kegiatan usaha :

………………………………………... yang beralamat di ………………………………………………. No. Telp.
…………………………………………………

Demikian permohonan kami, atas terkabulnya permohonan ini, kami sampaikan terima kasih.

Bojonegoro, ……………………………
Hormat Kami

……………………………….
 I. INFORMASI UMUM
1. Pemohon
a. Nama :.…………………………………………………………………………………
b. Alamat :.…………………………………………………………………………………
c. Jabatan :.…………………………………………………………………………………
d. Tlp/Fax :.…………………………………………………………………………………
e. E-mail : .…………………………………………………………………………………

2. Data Usaha/Kegiatan
a. Nama Usaha/Kegiatan :
b. Pimpinan Usaha/Kegiatan :
 Nama :
 Alamat :
 Tlp/Fax :
 Email :
c. Lokasi Usaha/Kegiatan :
 Jalan/Desa/Kelurahan :
 Kecamatan :
 Kabupaten :
 Tlp/Fax :
d. Lokasi Kantor Pusat (Jika berbeda dengan lokasi usaha/kegiatan )
 Jalan/Desa/Kelurahan :
 Kecamatan :
 Kabupaten :
 Tlp/Fax :

II. INFORMASI PERIZINAN

1. Izin Lokasi
a. Nomor Keputusan :

b. Tanggal Keputusan :

c. Masa berlaku :

d. Pemberi izin :

2. Izin Usaha/Kegiatan

a. Nomor Keputusan :

b. Tanggal Keputusan :

c. Masa Berlaku :

d. Pemberi izin :

3. Izin mendirikan bangunan (IMB)

 a. Nomor Keputusan :

b. Tanggal Keputusan :

c. Masa Berlaku :

d. Pemberi izin :

4. Izin HO
a. Nomor Keputusan :

b. Tanggal Kputusan :

c. Masa Berlaku :

d. Pemberi izin :

5. Surat izin pengambilan air permukaan

a. Nomor Keputusan :
b. Tanggal Keputusan :
c. Masa Berlaku :
d. Pemberi izin :
6. Surat izin pengambilan air bawah tanah
a. Nomor Keputusan :
b. Tanggal Keputusan :
c. Masa Berlaku :
d. Pemberi izin :
7. Izin pembuangan limbah cair
a. Nomor Keputusan :
b. Tanggal Berlaku :
c. Masa Berlaku :
d. Pemberi izin :
III. INFORMASI AMDAL ATAU UKL DAN UPL : Ada/Tidak ada *)
1. Nomor Persetujuan :
2. Tanggal Persetujuan :
3. Pemberian Persetujuan/Rekomendasi/Keputusan :

IV. INFORMASI PRODUKSI

1. Tahun mulai operasi :

2. Total kebutuhan air dan sumbernya(mᵌ/bulan)

a. PAM :

b. Air Bawah Tanah :

c. Sungai/Danau/Rawa/Waduk/Mata air *) :

d. Laut :

e. Lainnya :
 3. Kebutuhan air (mᵌ/hari) untuk

a. Produksi :
b. Air Pendingin :
c. Domestik :
d. Lainnya :
4. Bahan Baku Dan bahan penolong :

No Nama Bahan Nama Dagang Wujud Kapasitas (Ton/beban/hari)

Baku (gas,cair,pad
at)
Jumlah Satuan
1. (kg/ton/L/m₃)
*)
2. (kg/ton/L/m₃)
*)
… (kg/ton/L/m₃)
*)

5. Diagram alir proses produksi (dilampirkan) dengan neraca bahan termasuk neraca
penggunaan air
6. Kapasitas Produksi (per tahun)

N Nama Nama Wujud Kapasitas (Ton/beban/hari)

o Produk Dagang (gas,cair,padat Terpasang Jumla Satuan
) h
1. (Kg/ton/L/m₃)
*)
2. (Kg/ton/L/m₃)
*)
… (Kg/ton/L/m₃)
. *)
*) Coret yang tidak perlu

7. Tipe produksi : kontinyu/batch *)/lainnya

8. Waktu Produksi :………………jam/hari

:………………hari/bulan

:………………bulan/tahun

V. INFORMASI PENGELOLAAN LIMBAH CAIR

A. INDUSTRI/KAWASAN INDUSTRI/PENGELOLAAN LIMBAH TERPUSAT
1. Unit organisasi pengolah limbah cair ( dalam struktur organisasi )……………
ada/tidak*)
2. Penanggung jawab pengelolaan limbah cair
- Nama :
- Alamat :
- Telepon/ Fax :
3. Instalasi pengolahan air limbah (IPAL) :………….ada/tidak*)
4. Kapasitas dan Teknologi (IPAL)
a. Kapasitas IPAL :
b. Debit limbah cair
- Debit rata-rata pemasukan/influent :
- Debit rata-rata pelepasan/effluent :
c. Tipe Teknologi
 - Diagram alir proses IPAL dilengkapi dengan penjelasan efisiensi tapan
proses (terlampir)
5. Alat pengukur debit
a. Alat pengukur debit/alat meter air :………………………….ada/tidak*)
b. Tipe alat*) : 1) alat pengukur debit
2) alat meter air
3) 1 dan 2

c. Jenis alat :

□ Rectangular weir □ Triangular weir □ Ventura meter

□ Capoletti □ Inductive meter □ Current meter

□ Thompson □ Ultrasonic meter □ Magnetik flor

□ Lainnya

6. Hasil pemeriksaan mutu limbah cair dari laboratorium yang ditunjuk pada titik
pelepasan/efiuen (lampirkan hasil 3 bulan terakhir )
7. Tabel informasi titik pelepasan

No No Titik pelepasan 1 2 3 4 ……

Keterangan
1 Debit (M₃/hari) (L/dt)
Rata-rata
Maksimal
2 Posisi
BT⁰
LS⁰
3 Media lingkungan
penerima sungai
Nama
Golongan
Lokasi
Danau
Nama
Lokasi
Rawa
Nama
Lokasi
Mata air
Nama
Lokasi
Saluran irigasi
Nama
Lokasi
Saluran
pematusan/pembuanga
n
Nama
Lokasi
4. Bak Control : ada/tidak
*)
5. Diatas Muka Air
Tertinggi (m)
6. Diatas muka air
 terendah(m)
7. Pagar
Didalam (ya/tidak)
Diluar (ya/tidak)
8. Daerah sempadan
Didalam (ya/tidak)
Diluar (ya/tidak)
9. Tipe titik pelepasan
Saluran terbuka
Saluran tertutup
Lainnya
10. Ukuran titik pelepasan
Panjang (m)
Lebar (m)
Diameter (m)

8. Jenis Parameter pencemar : (BOD/COD/TSS/Logam Berat/Zat)

Radioaktif/…………………….) sesuai parameter dalam surat keputusan
gubernur
9. Aliran buangan :
Kontinyu
Batch
Lainnya…………….
10. Peta situasi dan lokasi pembuangan limbah cair dan pengambilan air (Terlampir)

VI. PERNYATAAN PIMPINAN PERUSAHAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyetakan bahwa semua keterangan tertulis
sebagaimana tercantum diatas adalah benar

Materai

Nama Lengkap
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. A l a m a t :
d. No. Telp/HP :

Dengan ini kami memberikan kuasa kepada Saudara :

a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. Alamat :
d. No. Telp/HP :

Untuk mengurus Surat Ijin ........................................................................................di Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Bojonegoro, ……………………

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Materai Rp. 6.000

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Agama :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Semua berkas persyaratan Perizinan yang saya berikan/ lampirkan pada Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu PintuKabupaten Bojonegoro adalah sesuai dengan kenyataan
yang sebenarnya tanpa rekayasa.
2. Kegiatan Usaha/ bangunan yang saya jalankan/ dirikan sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
3. Saya sanggup untuk menaati ketentuan Peraturan Perundang – Undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang – undangan
yang berlaku dan ijin telah diterbitkan untuk saya dibatalkan dan dicabut.

Bojonegoro,…………………………

Yang menyatakan,

Materai

Rp. 6.000,-

( ………………………………… )
 CHECK LIST

IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR

PERSYARATAN :
** BARU **
Tidak
Ada ada
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP pemilik/penanggungjawab
3. Foto copy NPWP (lokasi Bojonegoro) yang telah di validasi
4. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
5. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya jika
berbentuk badan hukum
6. Bukti hak atas tanah yang dilengkapi bukti pelunasan PBB
7. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan
8. Peta lokasi pembuangan limbah cair dan pengambilan air
(permukaan dan air tanah dalam) skala 1 : 50.000
9. Gambar desain konstruksi Instalasi Pengelolaan Air Limbah
(IPAL) serta saluran pembuangan limbah
10. Hasil pemeriksaan kualitas limbah cair yang akan dibuang dari
laboratorium (laboratorium yang terakreditasi ) tiga bulan
terakhir
11. Foto copy dokumen Amdal atau dokumen UKL-UPL atau Surat
Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) atau
dokumen lingkungan hidup lainnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
12. Rekomendasi teknis dari instansi terkait
13. Surat Pernyataan kesanggupan mengoperasikan Instalasi
Pengolah Air Limbah (IPAL)
14. Surat Pernyataan kesanggupan memasang flow meter pada
saluran outlet pembuangan limbah cair
15. Pernyataan pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi
ketentuan peraturan perundang-undangan