KOP SURAT

Malang, .. 2014

Nomor : .. Kepada:
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Malang
Perihal : Permohonan Izin Tempat Penyimpanan melalui Kepala Badan Lingkungan
Sementara Limbah B3 Kota Malang
di
MALANG

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Tempat Penyimpanan

Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (TPS LB3) untuk
kegiatan/usaha:
Nama Perusahaan : ................................................................................................
Alamat : .................................................................. RT. ....... RW.

Kel. ..................................... Kec. .......................... Malang

Bidang Usaha :

Kesehatan: Pariwisata: Perdagangan dan Jasa:

RS/RSB/Klinik/Laboratorium Hotel/Restoran/Rumah Mall/Ruko/Showroom/
Klinik* Makan/Bar/Lainnya* Lainnya*

Industri: Lainnya (Sebutkan):

Pulp & Paper/Penyamakan Kulit/Cat/Karet/Minuman ..
Ringan/Olahan Susu dan Makanan/Pestisida ..
/Pupuk/Tekstil/Lainnya*
* = Coret salah satu
Sehubungan dengan permohonan tersebut di atas, maka kami sanggup
untuk senantiasa mentaati semua peraturan perundangan yang berlaku. Sebagai
bahan pertimbangan, maka berikut kami sampaikan beberapa hal yang telah
kami lakukan untuk memenuhi ketentuan peraturan pengelolaan limbah bahan
berbahaya dan beracun.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenannya kami
sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,

........................................... (Nama Perusahaan)

............................................................... (nama)
.............................................. (jabatan)
 Formulir
Data Tempat Penyimpanan Sementara
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (TPS LB3)

A. Keterangan tentang Pemohon

1. Nama Pemohon : .................................................................................................

2. Alamat : .................................................................................................

3. Nomor Telp/Fax : .................................................................................................

B. Keterangan tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan : .................................................................................................

2. Alamat Perusahan : .................................................................................................

3. Nomor Telp/Fax : .................................................................................................

4. Jenis Usaha : .................................................................................................

5. Nomor/Tanggal Akta : .................................................................................................

Pendirian Perusahaan

Jenis Perijinan Yang Berlaku

7. Nomor/Tgl Ijin Pemberi Ijin
Sudah Diperoleh Hingga
a Ijin Lokasi/Siteplan/
SKRK/Advice Planning*
Tgl.
b AMDAL/UKL-UPL*

Tgl.
c Ijin Mendirikan Bangunan
(IMB)
Tgl.
d Ijin Usaha

Tgl.
e Ijin Gangguan (HO)

Tgl.
f Surat Ijin Pengambilan Air
Tanah (SIPA)
Tgl.

PY PK Ket.
C. Keterangan tentang Limbah B3
1. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik
koordinat)
Nama tempat/letak : .................................................................
Luas : .................................................................
Titik Koordinat : ...................................... LS
...................................... BT
...................................... m dpl
2. Jenis dan jumlah limbah yang akan dikelola:
Nama Limbah Jml/Vol. Satuan
a. Oli bekas
b. Lampu bekas (TL, Merkuri, dsb.)
c. Accu bekas
d. Majun bekas terkontaminasi B3
e. Limbah medis/poliklinik
f. Lainnya (sebutkan) :
.
Keterangan:
Jenis-jenis limbah dapat ditambah dan disesuaikan
dengan kegiatannya.
3. Karakteristik utama (paling penting) dari setiap jenis limbah B3
yang akan dikelola:
Mudah Meledak; Mudah Terbakar; Bersifat Reaktif; Infeksius; Bersifat
Korosif; atau Beracun.
a. Oli bekas :
b. Lampu bekas (TL, Merkuri, dsb.) :
c. Accu bekas :
d. Majun bekas terkontaminasi B3 :
e. Limbah medis/poliklinik :
f. Lainnya (sebutkan) :
. :
4. Desain dan konstruksi bangunan TPS LB3
dan bagian penunjangnya yang meliputi Ada Tidak
ketersediaan:
a. Papan Nama
b. Papan Titik Koordinat
c. Dinding
d. Atap
e. Pintu
f. Pagar
g. Lampu
h. Ventilasi Udara
i. Lantai bangunan kedap air, tidak
bergelombang, kuat dan tidak retak.
j. Bak penampung tumpahan/ceceran
limbah B3 cair.
k. Tata letak saluran drainase.
l. Kotak P3K
m. Shower dan Tempat Cuci Tangan
n. Tabung Pemadam Kebakaran (APAR)
5. Uraian tentang pengelolaan pasca
pengumpulan
6. Lampirkan:
1. Gambar denah / lay out lokasi TPS LB3.
2. Uraian tentang proses pengumpulan dan
perpindahan limbah (asal limbah dan titik
akhir perjalanan limbah).
 3. Surat kesepakatan/ kerjasama antara
pengumpul dan pengolah/pemanfaat/
penimbun limbah.

Malang, .................................. 2014

........................................... (Nama Perusahaan)

............................................................... (nama)
.............................................. (jabatan)

Catatan :
1. Syarat minilam lampiran tersebut tetap memperhatikan dan
menyesuaikan kondisi pengelolaan limbah B3 yang ada.
2. PY = Kegiatan Penyimpanan; PK = Kegiatan Pengumpulan.