Berita Acara Serah Terima Limbah B3

Rumah Sakit Maryam Citra Medika Kabupaten Takalar

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari ini ………………., tanggal ………….:
Nama : Azrida Maulidya Azis, Amd. KL
Jabatan : Kesling
Alamat : Jl. Poros Takalar – Makassar, Kel. Bajeng, Kec. Pattallassang,
Kab. Takalar
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan Limbah B3 kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK

KEDUA menyatakan telah menerima Limbah B3 dari PIHAK PERTAMA berupa daftar
terlampir :

Tujuan Akhir
No Jenis Limbah B3 Jenis kemasan Jumlah
Limbah B3

Demikianlah berita acara serah terima Limbah B3 ini di buat oleh kedua belah pihak,
adapun jenis barang tersebut dalam kondisi packing baik dan cukup. Sejak
penandatanganan berita acara ini, maka Limbah B3 tersebut, menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(…………………….) (…………………….)