No : 09-BP-K3LH-LB3-III-18

BERITA ACARA PEMERIKSAAN Tgl Terbit : 31/12/2018

LIMBAH B3 Revisi : 00
Halaman :

No: 09/BP/K3LH-LB3/BBWM/III/2018

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun 2018, (31-12-2018). Kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
No. Nama NIP Jabatan
1 Ramdhan Hendardy 15901075 Supervisor K3LH
2 Ahmad Muafi Operator K3LH
3

Sebagai Pemeriksa pengambilan Limbah B3 Kilang LPG Tambun PT BBWM :

1. Telah mengadakan pemeriksaan atas persyaratan administrasi/ Surat Perizinan
Pemenuhan/Peraturan Perundangan Lingkungan Hidup.
2. Telah mengadakan pemeriksaan atas pengambilan Limbah B3 di :
Pekerjaan : Pengambilan Limbah B3 (Oli Bekas)
Lokasi : Kilang LPG Plant BBWM
Pelaksana : PT Bekasi Enviromental Service
Volume/ Berat : ............................................................. (Liter / Kg / Bh/Set, dll)
3. Dengan ini menyatakan :
a. Telah mengadakan pemeriksaan atas kebenaran pengambilan Limbah B3 di lokasi
Kilang LPG Tambun (TPS).
b. Telah mengadakan pemeriksaan atas kebenaran penelitian atas prosedur kerja
pengambilan limbah B3 termasuk memeriksa kondisi fisik, volume/berat yang diambil.
4. Ketentuan terkait :
a. Limbah tersebut setelah berada diluar wilayah Kilang LPG Tambun BBWM
sepenuhnya menjadi tanggungjawab pihak transpoter.
b. Pengangkutan menggunakan kemasan tertutup dan jika dengan mobil terbuka agar
ditutup dengan terpal yang rapat.
c. Pengangkutan senantiasa menjaga, menghindari ceceran dan tumpahan limbah,
serta membersihkan/mencuci roda maupun body mobil dari limbah yang menempel
setelah melakukan pengisian, agar tidak menimbulkan pencemaran di Kilang LPG
Tambun maupun selama dalam perjalanan ketempat tujuan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pelaksana Tim Pemeriksa Paraf
1. Ramdhan H ………………….
2. Ahmad Muafi ………………….
3. ………………….
…………………….

No : 09-BA-K3LH-LB3-III-18
BERITA ACARA SERAH TERIMA Tgl Terbit : 19/03/2018
LIMBAH B3 Revisi : 00
Halaman :

No: 09/BA/K3LH-LB3/BBWM/III/2018
Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun 2018, (31-12-2018),
berdasarkan : Surat Penunjukkan Manajer Kilang LPG Tambun No. 06/LB3/BBWM/III/2018 dan
BA Pemeriksaan Limbah B3 No : 09-BP-K3LH-LB3-III-18
Nama Pekerjaan/ Jasa : Pengambilan Limbah B3 Oli Bekas Kilang LPG BBWM
Maka dengan ini,
1. Nama : Subandi Suhandinata : Selaku Manajer K3LH LPG Tambun BBWM berkedudukan
di Jl. Raya Pertamina Kedung Jaya selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
2. Nama : : Anton Pinokio Selaku Penanggung jawab PT. Bekasi
Enviromental Service berkedudukan di Jl. Neman Jaya
(Kav) RT 005/018 Pengasinan, Rawalumbu, Bekasi
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Menyatakan bahwa :
a. PIHAK KESATU telah menyerahkan limbah B3 kepada PIHAK KEDUA dengan
volume/berat masing-masing sebesar …………………. (Liter/Kg/Bh/Set).
b. PIHAK KEDUA telah menerima limbah B3 dari PIHAK KESATU dengan volume/berat
sebesar …………………. (Liter/Kg/Bh/Set).
c. Segala resiko yang timbul setelah limbah B3 keluar dari Wilayah Kilang LPG Tambun
BBWM menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA sepenuhnya.
Demikianlah Berita Acara Serah Terima Limbah B3 ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang sama
bunyinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…………………………. Manajer K3LH PT. BBWM
(………………………..)
SUBANDI SUHANDINATA