AREA
RAYON
PLTD
Selanjutnya kedua belah pihak menyatakan bahwa BBM yang diserahkan / diterima adalah :
a. Dalam Keadaan :
b. Terdapat Selisih :
c. Lain - lain :
........................., .....................................
1. ......................................... .........................................
2. .......................................... .........................................
(.........................................)
Mengetahui,
PLTD/Rayon/Kantor Pelayanan .....................................
(.............................................)
.......................................................
....................................................
..................................
............................
a Tangan :
....................................
....................................
PT PLN (PERSERO)UIW MALUKU DAN MALUKU UTARA
UP3 SOFIFI
ULP MABA
PLTD BICOLI
KODE A
BERITA ACARA PENERIMAAN FISIK BBM
NO. 0031 /BA.BBM.FISIK/MARET/PLTD BICOLI/2023
Pada hari SENIN tanggal ( 10 ) SEPULUH ( 3 ) MARET tahun 2023 (DUA RIBU DUA PULUH TIGA)
kami yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Transportir : PT. SEMARAK PERKASA LESTARI
dan Petugas Penerima BBM di Kantor Pelayanan BICOLI
yang ditunjuk dengan surat penunjukan No. SO/SA : 4023899195 Tanggal 4 Maret 2023
I. Menurut Faktur/DO
1. Jenis Bahan Bakar : BIOSOLAR *(coret yang tidak perlu)
2. Nama Kapal / Mobil Tangki : SPOB EVELYN 02
3. Nomor dan Tanggal : 8091242695 4-Mar-23
4. Suhu / Density Penerimaan : 28 ° Celcius 0,8460 Kg/Cm3
5. Jumlah Volume Observed : 20000 Liter
6. Jumlah Volume Standard 15°C : 19,793,840 Liter
IV. Keterangan
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Selanjutnya kedua belah pihak menyatakan bahwa BBM yang diserahkan / diterima adalah :
a. Dalam keadaan : BAIK
b. Terdapat selisih : TIDAK ADA
c. Lain - lain : ……………
Mengetahui,
PLTD Kantor Pelayanan BICOLI
RISALDI R. JASIN
PT PLN (PERSERO)UIW MALUKU DAN MALUKU UTARA
UP3 SOFIFI
ULP …….
PLTD …….
KODE B
BERITA ACARA PEMENUHAN KEKURANGAN BBM
NO.________/BA.BBM.KEKURANGAN/BULAN/PLTD XXX/TAHUN
I. Menurut Faktur/DO
1. Jenis Bahan Bakar : BIOSOLAR / HSD / MFO *(coret yang tidak perlu)
2. Nama Kapal / Mobil Tangki : ……………
3. Nomor dan Tanggal : …………… ……….
4. Suhu / Density Penerimaan : …………… ° Celcius ………. Kg/Cm3
5. Jumlah Volume Observed : …………… Liter
6. Jumlah Volume Standard 15°C : …………… Liter
IV. Keterangan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Selanjutnya kedua belah pihak menyatakan bahwa BBM yang diserahkan / diterima adalah :
a. Dalam keadaan : ……………
b. Terdapat selisih : ……………
c. Lain - lain : ……………
1. ...................................................... .........................
Mengetahui,
PLTD/Rayon/Kantor Pelayanan .....................................
(.............................................)
PT PLN (PERSERO)UIW MALUKU DAN MALUKU UTARA
UP3 SOFIFI
ULP …….
PLTD …….
KODE C
BERITA ACARA SERAH TERIMA BBM
NO.________/BA.BBM/BULAN/PLTD XXX/TAHUN
Merujuk Pada :
Berita Acara Penerimaan Fisik : NO.________/BA.BBM.FISIK/BULAN/PLTD XXX/TAHU
Berita Acara Pemenuhan Kekurangan : NO.________/BA.BBM.KEKURANGAN/BULAN/PLTD XXX/TAHU
I. Menurut Faktur/DO
1. Jenis Bahan Bakar : BIOSOLAR / HSD / MFO *(coret yang tidak perlu)
2. Nama Kapal / Mobil Tangki : ……………
3. Nomor dan Tanggal : …………… ……….
4. Suhu / Density Penerimaan : …………… ° Celcius ………. Kg/Cm3
5. Jumlah Volume Observed : …………… Liter
6. Jumlah Volume Standard 15°C : …………… Liter
IV. Keterangan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Selanjutnya kedua belah pihak menyatakan bahwa BBM yang diserahkan / diterima adalah :
a. Dalam keadaan : ……………
b. Terdapat selisih : ……………
c. Lain - lain : ……………
1. ...................................................... .........................
Mengetahui,
PLTD/Rayon/Kantor Pelayanan .....................................
(.............................................)