SURAT PERNYATAN KEBENARAN KELENGKAPN DOKUMEN (KIOS PUPUK

LENGKAP)
NOMOR : SPKD/RT00000................./1302/.............

tangan dibawah ini :

Nama : ........................................
KPL : ........................................

Menyatakan bahwa data dan kelengkapan dokumen yang kami sampaikan berkaitan
dengan tagihan subsidi pupuk periode bulan .............................. tahun ............ adalah benar
dan menjadi tangung jawab KPL .................................................... baik secara formal maupun
material.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................., ......................................
KPL ................................................

....................................................
 BLANGKO VERIFIKASI TINGKAT KECAMATAN
LAPORAN BULANAN PENGENCER
PERIODE BULAN ............................ TAHUN ......................
KIOS PENGENCER ...............................................................

PRODUSEN : .......................................................
DISTRIBUTOR : .......................................................
ALAMAT KIOS : .......................................................
PROVINSI : .......................................................
KABUPATEN/KOTA : .......................................................
KECAMATN : .......................................................
DESA/NAGARI : .......................................................

JENIS PUPUK PERSEDIAAN PENEBUSAN PENYALURAN PERSEDIAAN

AWAL AKHIR

1 2 3 4 5
UREA
NPK
ORGANIK
ZA
SP-36
ORGANIK
CAIR

NPK KAKAO
JUMLAH

..............................., ...................................
TIM VERIFIKASI

............................... ...............................................
NIP. Pemilik
 REKAPITULASI BERITA ACARA SERAH TERIMA PUPUK BERSUBSIDI
DARI KIOS PENGENCER KE KELOMPOK TANI

NAMA KIOS : Distributor : CV. WAHANA PRIMA MANDIRI

ALAMAT : Produsen : PT. PETROKIMIA GRESIK
BULAN :

No. Nama Kelompok Tgl. Jenis pupuk (Kg/Liter)

Berita Acara
Urea Za SP-36 NPK PGNK POC KAKAO

JUMLAH

........................, ...........................
Tim Verifikasi Kecamatan : KIOS .........................................

1. .................................
Nip.
......................................
Pemilik
2. ..................................
Nip.
BERITA ACARA SERAH TERIMA PUPUK BERSUBSIDI
 DARI KIOS PENGENCER KE KELOMPOK TANI
Nomor : ......../2023/ ..................
Tangal : ................../...............2023
Nama Kios : Kelompok Tani :
Alamat : Alamat :
Bulan :

No Jenis Pupuk Volume (Kg/Liter) Keterangan

1 Urea
2 Za
3 Sp-36
4 Phonska
5 Petroganik
6 POC
7 Kakao

Jumlah

..............................., .................................
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Kelompok Tani........................................ Kios..............................................

............................................... ......................................
Pemilik
Diketahui :
Tim Verifikasi Kecamatan :

............................................
NIP.

...........................................
NIP.
LAPORAN BULANAN
PUPUK BERSUBSIDI PT. PETROKIMIA GRESIK
BULAN TAHUN 2023

OLEH

KIOS : TALI MERAH AGRO

DISTRIBUTOR :
CV. WAHANA PRIMA MANDIRI

KABUPATEN SOLOK
PROVINSI SUMATERA BARAT
TAHUN 2023