SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
No. Telpon : .................................................................................................................

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Perusahaan/Usaha : ....................................................................................
Alamat Perusahaan/Usaha : ....................................................................................
No. Telp. Perusahaan : ....................................................................................
Jenis Usaha/Sifat Usaha : ....................................................................................
Kapasitas : ....................................................................................

dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. Perubahan kualitas udara ambien sebagai dampak dari kegiatan pembangunan pasar
pada saat tahapan konstruksi.
2. Menurunnya sanitasi lingkungan sebagai dampak dari timbulnya sampah organik dan
anorganik.
3. Konflik sosial sebagai dampak dari pembagian dan penempatan los pasar oleh para
penjual.

merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui

kegiatan sebagai berikut.

1. Dampak perubahan kualitas udara ambien

a. Kegiatan Pengelolaan :
 Menutup bak truck pengangkut material agar tidak menimbulkan debu.
 Menggunakan kendaraan proyek yang laik operasi.

b. Kegiatan Pemantauan :
 Pengamatan penutupan bak truck pengangkut material.
2. Dampak menurunnya sanitasi lingkungan
a. Kegiatan Pengelolaan :
 Menyediakan tempat sampah yang terpisah untuk jenis sampah organik dan
anorganik, yang dapat menampung semua timbulan sampah yang dihasilkan
setiap hari.
 Membuang sampah yang dihasilkan ke tempat sampah yang telah disediakan
sesuai dengan jenis sampah yang dihasilkan.
 Menyediakan TPS terpisah untuk setiap jenis limbah padat yang dihasilkan
setiap hari.
 Membuang sampah dari tempat sampah ke TPS yang telah disediakan, sesuai
dengan jenis sampah yang dihasilkan.

b. Kegiatan Pemantauan :
 Memantau ketersediaan tempat sampah organik dan anorganik dilakukan secara
periodik setiap hari.
 Memantau ketersediaan TPS untuk setiap jenis sampah yang dihasilkan,
dilakukan seraca periodik setiap hari.
 Mencatat jumlah sampah yang dibuang ke TPS, terpisah sesuai dengan jenisnya.
 Melaporakan hasil pencatatan sampah harian di TPS, secara periodik setiap 3
(tiga) bulan sekali ke Kantor Lingkungan Hidup Kab. Manokwari Selatan.

3. Dampak konflik sosial

a. Kegiatan Pengelolaan :
 Melakukan sosialisasi pembagian los pasar kepada masyarakat selaku penjual.
 Menerima saran dan tanggapan masyarakat selaku penjual berkaitan dengan
pembagian atau penempatan los pasar.
 Membagi atau menempatkan para penjual di los pasar dengan mengutamakan
penjual yang berasal dari masyarakat lokal.

b. Kegiatan Pemantauan :
 Pengamatan kondisi sosial di los pasar berkaitan dengan ada tidaknya konflik
yang terjadi antar pengguna los pasar.
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan pengelolaan
dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana termuat dalam matriks pengelolaan dan
pemantauan terlampir, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

Manokwari, 18 Desember 2015

Yang Menyatakan,
...........................................................

....................................................
...........................

No. Bukti Penerimaan :

Tanggal :

Penerima :
 Informasi Kegiatan Usaha

Sebagai penunjang berkaitan dengan penyusunan kegiatan pengelolaan dan

pemantauan yang termuat dalam SPPL, bersama ini diberikan juga informasi lainnya berkaitan
dengan operasional Pasar Rakyat, seperti lahan, data usaha, data operasional serta sarana dan
prasarana.

1. Lahan
 Status lahan
 Nomor SHM/HGB/SIPT
 Tanggal SHM/HGB/SIPT
 Luas Lahan
 Luas Bangunan
: ................................. ................................. .................................
: ................................. ................................. .................................
: ................................. ................................. .................................
: ................................. ................................. .................................
: ................................. ................................. .................................

2. Data Usaha/Kegiatan
 Kapasitas Terpasang : ................................. ................................. .................................
 Kapasitas Senyatanya : ................................. ................................. .................................

3. Sarana dan Prasarana

 Sumber Air Bersih : ................................. ................................. .................................
 Pengelolaan Air Limbah : ................................. ................................. .................................
 Pengelolaan Sampah : ................................. ................................. .................................