BLANGKO VERIFIKASI CP/CL

KEGIATAN PENGEMBANGAN JAGUNG HIBRIDA / PADI TAHUN 2020

1. Desa : ............................................................................................................

2. Kecamatan : ............................................................................................................

3. Kabupaten : ............................................................................................................

4. Provinsi : ............................................................................................................

5. Nama Kelompok Tani Pelaksana : ................................................................................

6. BA. Pengukuhan Kelompok : ada atau tidak ada jika ada :

Nomor :

Tanggal :

Dikeluarkan Oleh :

Daftar nama anggota terlampir :

a. Ketua : ...................................................... No. HP : .......................................

b. Sekretaris :........................................................ No. HP : ........................................

c. Bendarahar : ....................................................... No. HP : ........................................

Nama Petugas

a. PPL /NIP : ........................................................ No. HP : .......................................

b. BPP/NIP : ........................................................ No. HP : ..........................................

7. Jarak Lokasi dari Kota Kecamatan ....................... Km

8. Luas Potensi Lahan untuk tanaman Jagung / padi ..................Ha

9. Luas lahan produktif rencana tanaman Jagung / padi................ Ha

10. Vegetasi yang dominan pada calon lokasi/lahan pada sat ini :
 a. Semak belukar b. Alang-alang c. Hutan ringan d. Lahan olahan

11. Jenis tanam yang ada pada saat ini : a. Karet, b Kelapa, c.Kelapa sawit. D. dll)...................

12. Umur tanam yang ada pada saat ini (Karet, Kelapa, Kelapa sawit dll) th.............. bln.............

13. Jarak tanam yang ada (a. Karet, b. Kelapa, c. Kelapa sawit d. dll) ......... m x ......... m

14. Jenis tanah yang dominan pada lokasi yang dijadikan lahan tanaman Jagung:

a. Aluvial, b. Organosol (Gambut) c. PMK d. .......................dll

15. Rencana Tanam Jagung tahun 2020 pada bulan .................................................................

16. Musim Hujan bulan : ......................................... s/d .......................................................

17. Musim Kemarau : ....................................... s/d .......................................................

18. Rekomendasi : Calon Petani/Calon lokasi ini dinyatakan bahwa secara teknis : LAYAK / TIDAK
LAYAK untuk dijaadikan lokasi pelaksanaan kegiatan pengembangan tanaman Jagung / Padi
(coret yang tidak perlu)

..............................................., tgl. 2019

Pelaksana CP/CL

Kelompok Tani ..................................

Ketua 1. ...................................

Diketahui :
BPP Kecamatan ...................... 2. ....................................
...................................
3. ...................................

.....................................................
 DAFTAR NAMA PETANI PESERTA KEGIATAN PENGEMBANGAN
JAGUNG HIBRIDA / PADI TAHUN 2020

KELOMPOK TANI :
PENGUKUHAN KELOMPOK : No./Tgl
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

No Nama Jabatan Luas garapan Pemilik, Pengarap/

Lahan (ha) Penggarap Penyewa
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Anggota
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Jumlah
…………………………………………, ………………………………..2019
Kepala BPP Penyuluh Pertanian Lapangan (PPL)

………………………………………………………….. ……………………………………………………….
Catatan : (coret yang tidak perlu)
 SURAT PERNYATAAN KELOMPOK TANI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Kelompoktani :

Alamat desa, Kecamatan, Kabupaten :

Dengan ini menyatakan bahwa kelompoktani pelaksana kegiatan pengembanagan Jagung

hibrida / padi di lahan seluas ………………… ha dengan ini menyatakan :

1. Bersedia dan sanggup untuk melaksanakan penanaman, pemeliharaan sampai panen di

areal kegiatan pengembangan Jagung hibrida / Padi di lahan .

2. Akan mengikuti dan memenuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dalam pelaksanaan
kegiatan pengembangan Jagung hibrida / Padi di lahan.

3. Akan mengikuti anjuran yang diberikan oleh petugas pertanian dan penyuluh pertanian
lapangan.

4. Akan membuat dokumen penyerahan sarana produksi ke anggota seperti blanko terlampir.

5. Akan berusaha meningkatkan produktivitas dari musim Tanam sebelumnya.

6. Akan melaksanakan dan memanfaatkan bantuan sarana produksi yang diberikan dan
sanggup mengembalikan sarana yang telah diberikan apabila tidak sesuai dengan
peruntukannya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
……………………………………………..2019
Ketua Kelompoktani

Materai Rp. 6000.-

………………………………………..

Mengetahui
Koordinator BPP PETUGAS LAPANGAN (PPL)

…………………………………………….. ……………………………………………………..

Catatan : (coret yang tidak perlu)

 SURAT PERNYATAAN PEMAKAIAN LAHAN
Pada hari ini .................................. tanggal .......................................... bulan .......................................
tahun dua ribu dua puluh. Kami yang bersepakat untuk mengikat suatu perjanjian sewa-menyewa
dan atau pinjam -meminjam di bawah ini :

1. Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Dalam hal ini sebagai pemilik lahan yang berdasarkan surat kepemilikan lahan, disebut PIHAK
PERTAMA

2. Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Dalam hal ini sebagai penggarap /peminjam/penyewa lahan, yang berusaha tani tanaman
semusim, jagung / padi di lahan khusus disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak telah setuju untuk mengikat suatu perjanjian sewa-menyewa
dan atau pinjam-meminjam sebidang lahan untuk usaha pertanian, PIHAK KEDUA
meminjam sebidang lahan untuk dijadikan lahan usaha pertanian semusim (jagung / padi ),
dan PIHAK PERTAMA setuju meminjamkan/Menyewakan kepada PIHAK KEDUA. Dengan
jangka waktu minimal satu kali musim tanam atau sesuai dengan kesepakan kedua belah
pihak. Dan apabila terjadi perselisihan maka akan diselesaikan secara musyawarah untuk
mencapai kesepakatan.

Demikian perjanjian ini kami buat dengan hati yang jernih dan dalam keadaan sadar, surat
perjanjian ini dapat digunakan sesuai keperluannya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

------------------------------- ---------------------------------

DIKETAHUI OLEH :

KOORDINATOR BPP KEC...................................... PPL DESA..........................

------------------------------- ---------------------------------
Catatan : (coret yang tidak perlu)