PERMOHONAN PENGECER RESMI PUPUK BERSUBSIDI

TAHUN 2023

Kios/Pengecer :

KABUPATEN MAGELANG
JAWA TENGAH
 Magelang , …………................2022

Nomor : 01 (Satu )
Perihal : Permohonan Pengecer Resmi Pupuk Bersubsidi
Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth :
Direktur CV. Arto Moro
Jl. Lettu Wakidi Depan Pasar Kaliangkrik
Magelang
PERMOHONAN DI JILID RAPI DENGAN SAMPUL MIKA HIJAU MUDA . FOTO COPY IZIN-IZIN KIOS DI LAMPIRKAN

Dengan hormat,
Dalam rangka mendukung kebijakan Pemerintah tentang Pupuk Bersubsidi PT.Petrokimia Gresik,
Kami Mengajukan Permohonan Untuk Menjadi Kios/Pengecer Resmi CV. Arto Moro tahun 2023,
dengan data sbb :

Nama Kios/Pengecer : …………………………………………………….

Alamat Kios : …………………………………………………………………………………………………
......................................................................................
Penangung Jawab : ………………………………………………………
No.Telepon : ………………………………………………………

Sebagai pertimbangan kami lampirkan foto copy dokumen legalitas sebagai berikut :

1. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

2. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP/NIB )

3. Surat Penyataan Peduli Lingkungan (SPPL)

4. Kartu Tanda Penduduk (KTP)

5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

6. Bukti Permodalan/Copy Buku Rekening 3 bulan terahir.

Kami bersedia mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku Yang di persyaratkan oleh CV. Arto
Moro dan PT Petrokimia Gresik.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami
Pengecer ,………………………………………..

……………………………………………………
Penanggung Jawab
 NB : 1.Coret Yang Tidak Ada

KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGECER (LEGALITAS PENGECER)

TAHUN 2023

PENGECER : Pengecer, ……………………

DESA : ……………………………
KECAMATAN : ……………………………
KABUPATEN : ……………………………
PERMOHONAN DI JILID RAPI DENGAN SAMPUL MIKA HIJAU MUDA . FOTO COPY IZIN-IZIN KIOS DI LAMPIRKAN

PROPINSI : …………………………….

TANGGAL
NO LEGALITAS NOMOR MASA
TERBIT
BERLAKU S.D

1 - NPWP

2 - KTP
- SIUP
3
- TDP /NIB
4
- SPPL
5

Magelang , ……………………………………………... 2022

Pengecer, …………………………………………

…………………………………………………
Penangung Jawab
PERMOHONAN DI JILID RAPI DENGAN SAMPUL MIKA HIJAU MUDA . FOTO COPY IZIN-IZIN KIOS DI LAMPIRKAN

FOTO COPY

IZIN – IZIN KIOS PENGECER

PERMOHONAN DI JILID RAPI DENGAN SAMPUL MIKA HIJAU MUDA . FOTO COPY IZIN-IZIN KIOS DI LAMPIRKAN

FOTO

KELENGKAPAN KIOS PENGECER

1. Foto Kios Pengecer.

2. Foto Papan Nama Pengecer.

3. Foto Gudang.

4. Sarana Prasarana (Angkutan).

PERMOHONAN DI JILID RAPI DENGAN SAMPUL MIKA HIJAU MUDA . FOTO COPY IZIN-IZIN KIOS DI LAMPIRKAN

1. Foto Kios Tampak Depan 2. Papan Nama Pengecer

3. Stiker HET (Harga Eceran Tetinggi) 4. Mesin EDC bank

5. Gudang 6. Sarana Prasarana