Hal : Permohonan Izin pembelian BBM di SPBU

Lampiran : 1 Lembar Fotocopy KTP

1 lembar Fotocopy NIB

Kepada
Yth. Kepala Dinas Koperasi,UKM
Kabupaten Gunungkidul
Di –
WONOSARI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
No. KTP : ..........................................................................
Adalah pelaku usaha kategori usaha mikro*), dengan ini mohon ijin dari Pemerintah
Daerah (Dinas Koperasi,UKM Kabupaten Gunungkidul) untuk dapat melakukan pembelian
Bahan Bakar Minyak (BBM) bersubsidi jenis solar di Stasiun Pengisian Bahan Bakar Umum
(SPBU).
BBM bersubsidi tersebut akan kami pergunakan dalam rangka operasional produksi.
BBM yang kami perlukan adalah :
Solar : 30 (Tiga Puluh) liter/hari
Untuk usaha : ………………………………………………………………………
Alamat tempat usaha : ........................................................................
Pembelian BBM bersubsidi tersebut akan kami lakukan di SPBU Pertamina anggota
Hiswana Migas DIY :
No. SPBU : ..........................................................................
Alamat SPBU : ..........................................................................
BBM tersebut diatas benar-benar akan kami manfaatkan untuk keperluan usaha tersebut
diatas. Apabila kami melanggar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian permohonan kami ajukan dengan data-data yang benar.
Atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
…………..........., ........................
Mengetahui :
Kepala Desa ………………… Hormat kami,

(......................................) (......................................)

BBM\2021 Form permohonan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Nama Usaha :
Alamat Usaha :
Jenis Usaha :

Sesuai dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 192 Tahun 2014 tentang Penyediaan,
Pendistribusian dan Harga Jual Bahan Bakar Minyak, maka untuk pembelian Solar (Gas Oil) bagi
Usaha Mikro memerlukan verifikasi dan rekomendasi dari Dinas yang membidangi Usaha Mikro.
Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini saya menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa saya adalah benar-benar pelaku Usaha Mikro sesuai dengan ketentuan Undang-
Undang yang berlaku.
2. Bahwa pembelian Solar (Gas Oil) yang saya lakukan adalah benar-benar untuk kegiatan
proses produksi dan tidak untuk diperjualbelikan kembali.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

………………………..

BBM\2021 Form permohonan