Lampiran BRI 01a - Perorangan

(Diisi oleh Merchant)

FORMULIR PERMOHONAN MERCHANT QRIS STATIC BRI

1. Nama Merchant : ................................................................................

2. Nama Pemilik : ................................................................................
3. Jenis Usaha : ................................................................................
4. Alamat Usaha : ................................................................................
..................................................................................
5. Kode Pos : ................................................................................
6. No.Telp / No.Fax Perusahaan : ................................................................................
7. No HP Merchant : ................................................................................
8. No Rekening Merchant : ................................................................................
9. Legalitas dan Ijin Usaha :
a. KTP
No Nama Nomor Tgl Berakhir
1 Suami :
2 Istri :

b. Surat Izin Usaha

No Jenis Surat Nomor Tanggal
1 NPWP
2 Surat Keterangan lainya
3

10. Keterangan lain

: .............................................................................................................................................

..................., ..........................................

(Tandatangan & nama jelas)

Ket : * coret yang tidak perlu

Untuk Keperluan Bank

No . Store ID : ........................................................................

Diisi oleh uker pengelola

a. Nama Kanwil : .........................................................................
b. Nama Kanca : .........................................................................
c. Nama KCP/Unit : .........................................................................
d. Kode Uker : .........................................................................
 Lampiran BRI 02
(Diisi oleh Merchant)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
................................................................................................
Nama Merchant : ........................................................................................................
Alamat Merchant : ........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa apabila dikemudian hari terjadi transaksi penyalahgunaan sistem QRIS BRI
(baik static maupun dynamic) tanpa melalui prosedur yang telah ditetapkan oleh BRI baik secara lisan maupun
tertulis, menerima transaksi titipan dari merchant lain meskipun satu pemilik, melakukan split transaksi
ataupun melakukan transaksi penarikan tunai, maka Saya bersedia transaksi yang bermasalah tersebut tidak
dibayar/didebet kembali oleh pihak BRI.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ..............................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

(............................................)
 Lampiran BRI 03
(Diisi oleh Merchant (optional))

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................
No. KTP : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

Selanjutnya disebut : ---------------------------- Pemberi Kuasa -------------------------------------

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ........................................................................................................
No. KTP : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

Selanjutnya disebut : ---------------------------- Penerima Kuasa ------------------------------------

Mewakili pemberi kuasa untuk melakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Untuk mengurus, membuat surat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Transaksi QRIS BRI.
2. Melakukan hal-hal yang dianggap perlu sehubungan dengan Transaksi QRIS BRI.

Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa hak substitusi dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................., ................................

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai
& Stempel

(………………………………) (…………………………………..)
 Lampiran BRI 04a - perorangan
(Diisi oleh Unit Kerja)

MERCHANT APPROVAL FORM

QRIS STATIC BRI

No. Aplikasi Merchant :

Nama Merchant :

New Merchant Maintenance

INFORMASI UMUM MERCHANT

1. Nama pengurus/pemilik/key person :
2. Alamat rumah saat ini :

3. Telepon rumah :
4. Alamat usaha :
5. Telepon / fax :
6. Bidang usaha :
7. Usaha sejak :
8. Status kepemilikan usaha :

Milik sendiri Sewa Lainnya …..

9. Produk yang diperjual belikan :

Elektronik Retail Lainnya …….

10. Volume transaksi per bulan :

11. Harga produk/jasa rata-rata : Rp.
1. Maksimum transaksi : Rp.
2. Minimun transaksi : Rp.
12. Negosiasi MDR/fee transaksi* : ........... % atau Rp. .................../transaksi
Rekening pembayaran merchant
a. No.rekening :.........................................................................
b. No. HP Merchant :.........................................................................
c. Nama Pemilik Rekening :.........................................................................
d. Unit Kerja
o Nama Uker & Kode uker : .........................................................................
o Nama Cabang & Kode uker :.........................................................................
o Nama Kawil : .........................................................................
o Nama Pengusul dan PN : .........................................................................

Pengusul/Marketing Atasan Pengusul Pemutus

Tgl : Tgl : Tgl :

( ) ( ) ( )
Ket : * coret yang tidak perlu
1.1 Formulir Permohonan Merchant QRIS Static BRI (Non
Perorangan)
Lampiran Mocash BRI 01b - non perorangan
(Diisi oleh Merchant)

FORMULIR PERMOHONAN MERCHANT QRIS STATIC BRI

1. Nama Perusahaan : ................................................................................

2. Nama Merchant : ................................................................................
3. Jenis Usaha : ................................................................................
4. Alamat Perusahaan : ................................................................................
..................................................................................
5. Kode Pos Perusahaan : ................................................................................
6. No.Telp / No.Fax Perusahaan : ................................................................................
7. No HP Merchant : ................................................................................
8. No Rekening Merchant : ................................................................................
9. Susunan pengurus dan pemegang saham:
No Nama Jabatan %Saham

10. Legalitas dan Ijin Usaha :

a. KTP
Nama Nomor Tgl Berakhir

b. Akta pendirian/perubahan terakhir

Akta Nomor Tanggal

c. NPWP : ..................................an...................................tgl ........./......../........

d. Lainnya : ..........................................................................................................
..................., ..........................................

(Tandatangan, nama jelas & stempel perusahaan)

Untuk Keperluan Bank

No . Store ID : ........................................................................
Diisi oleh uker pengelola
a. Nama Kanwil : .........................................................................
b. Nama Kanca : .........................................................................
c. Nama KCP/Unit : .........................................................................
d. Kode Uker : .........................................................................

Lampiran BRI 02
(Diisi oleh Merchant)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
........................................................................................................
Nama Merchant : ........................................................................................................
Alamat Merchant : ........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa apabila dikemudian hari terjadi transaksi penyalahgunaan sistem QRIS BRI
(baik static maupun dynamic) tanpa melalui prosedur yang telah ditetapkan oleh BRI baik secara lisan maupun
tertulis, menerima transaksi titipan dari merchant lain meskipun satu pemilik, melakukan split transaksi
ataupun melakukan transaksi penarikan tunai, maka Saya bersedia transaksi yang bermasalah tersebut tidak
dibayar/didebet kembali oleh pihak BRI.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ..............................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

(............................................)
 Lampiran BRI 03
(Diisi oleh Merchant (optional) )

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................
No. KTP : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

Selanjutnya disebut : ---------------------------- Pemberi Kuasa -------------------------------------

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ........................................................................................................
No. KTP : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

Selanjutnya disebut : ---------------------------- Penerima Kuasa ------------------------------------

Mewakili pemberi kuasa untuk melakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Untuk mengurus, membuat surat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Transaksi QRIS Static BRI.
2. Melakukan hal-hal yang dianggap perlu sehubungan dengan Transaksi QRIS Static BRI.

Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa hak substitusi dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................., ................................

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai
& Stempel

(………………………………) (…………………………………..)
 Lampiran BRI- 04b – non perorangan
(Diisi oleh Unit Kerja)
Hal 1 dari 2
MERCHANT APPROVAL FORM
QRIS STATIC BRI

No. Aplikasi Merchant :

Nama Merchant :

New Merchant Maintenance

INFORMASI UMUM MERCHANT

1. Nama pengurus/pemilik/key person :
2. Alamat rumah saat ini :

3. Telepon rumah :
4. Alamat usaha :

5. Telepon / fax :
6. Bidang usaha :
7. Usaha sejak :
8. Jumlah Outlet :
9. Jumlah tenaga kerja :
10. Harga produk/jasa rata-rata : Rp.
1. Maksimum transaksi : Rp.
2. Minimun transaksi : Rp.
1. Negosiasi MDR/fee transaksi* : ........... % atau Rp. .................../transaksi

Rekening pembayaran merchant

a. No.rekening :.........................................................................
b. No. HP Merchant :.........................................................................
c. Nama Pemilik Rekening :.........................................................................
d. Unit Kerja
o Nama Uker& Kode uker : .........................................................................
o Nama Cabang & Kode uker :.........................................................................
o Nama Kanwil : .........................................................................
o Nama Pemgusul dan PN : .........................................................................

LIST MERCHANT (bila terdiri dari > 1 outlet)

No Nama Outlet Alamat Outlet No HP Merchant No Rekening

Pengusul/Marketing Atasan Pengusul Pemutus

Tgl : Tgl : Tgl :

( ) ( ) ( )
Ket : * coret yang tidak perlu