Kepada Yth.

PT Bank Central Asia, Tbk Card Center

Up. Urusan Layanan Merchant
Di tempat

Perihal: Surat Persetujuan Charge Back

Dengan hormat,

Melalui surat ini kami mohon kepada BCA untuk melakukan settlement manual atas
transaksi yang belum terbayar. Adapun data-data transaksi tersebut adalah sebagai
berikut :

Nama Merchant : ........................................................................................................

Merchant ID (MID) : ........................................................................................................
Terminal ID (TID) : ........................................................................................................
Tanggal Transaksi : ........................................................................................................
Nilai Transaksi : ........................................................................................................
Jumlah Item Transaksi : ........................................................................................................
PIC Settle Manual : ........................................................................................................
Alasan Settle Manual : ........................................................................................................

Kami menyadari bahwa settlement manual ini berpotensi terjadinya charge back di
kemudian hari, oleh sebab itu kami menyatakan persetujuan/ksediaan untuk di-
charge back apabila bahwa terjadi sanggahan/klaim dari Bank Penerbit Kartu
maupun Pemegang kartu.

............................,.......................
(Kota dan tanggal)

ttd merchant

.....................................
(Nama Jelas)

Nb : Surat ini dapat di scan dan di kirim kembali via email ke layanan_merchant@bca.co.id dengan
Subject : [ Surat Persetujuan Chargeback _ Nama Merchant_MID]