PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

Model 54 lanjutan

Lampiran I Surat Divisi KSM No. B.17-KSM/KPM/01/2018, Tanggal 12 Januari 2018

SURAT KUASA PEMBLOKIRAN SALDO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...............................................................................................................
No rekening :...............................................................................................................
Nomor Identitas (KTP) :...............................................................................................................
Alamat kartu Identitas :...............................................................................................................
Alamat Domisili :...............................................................................................................
dengan ini memberikan kuasa kepada BRI untuk melakukan pemblokiran terhadap sejumlah saldo di
rekening tersebut di atas terkait program “SHL/SEMAR*” sebesar
Nominal Saldo Blokir : Rp. ..........................(...........................................................................)
Jangka Waktu Blokir : 3/6/9/12* bulan terhitung mulai
tanggal.........................................s/d...................................................
Apabila sebelum jangka waktu blokir selesai saya melakukan pembatalan, maka saya siap dikenakan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan pihak manapun.

..............................,...............................
Pembuat Pernyataan

(..........................................................)

(*) Ket Coret yg tidak perlu

Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric

PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk. Model 54 lanjutan

Lampiran 2 Surat Divisi KSM No. B.17-KSM/KPM/01/2018, Tanggal 12 Januari 2018

TANDA TERIMA HADIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...............................................................................................................
No rekening :...............................................................................................................

Telah menerima hadiah langsung yaitu..................................................................................................

dari BRI...................................................................................................................................................

..............................,...............................
Penerima Hadiah Yang Menyerahkan hadiah

(..........................................................) (..........................................................)

Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric

PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk. Model 54 lanjutan

Lampiran 3 Surat Divisi KSM No. B.17-KSM/KPM/01/2018, Tanggal 12 Januari 2018

SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN BLOKIR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...............................................................................................................
No rekening :...............................................................................................................
Nomor Identitas (KTP) :...............................................................................................................
Alamat kartu Identitas :...............................................................................................................
Alamat Domisili :...............................................................................................................
Periode Blokir :...............................................................................................................

Dengan ini menyatakan untuk melakukan pembatalan blokir saldo terkait dengan program “SHL /
SEMAR*”dikarenakan ................................................................................................................................

Dan atas pembatalan tersebut saya bersedia dikenakan penalti sebesar

Rp.................................................. (......................................................................................................)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan pihak manapun.

..............................,...............................
Pembuat Pernyataan

(..........................................................)

(*) Ket Coret yg tidak perlu

Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric