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FORMULIR PENDATAAN

BANTUAN BAGI PELAKU USAHA MIKRO

KABUPATEN KARANGANYAR

TAHAP 11

Nama Pemilik :............................................................................................................

NIK :............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Nama Usaha : ............................................................................................................

Lokasi Tempat Usaha : ............................................................................................................

Periode Mulai Usaha : ............................................................................................................

Rekening Bank Nama Bank : ...........................................................................................................

Nomor Rekening : ...........................................................................................................

Tanggal Saldo : ...........................................................................................................

Jumlah Saldo : .........................................................................................................

Nilai Omzet tiap bulan (Rp) : ...........................................................................................................

Nomor Telepon : ...........................................................................................................

Kelengkapan Berkas :

 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

 Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

 Fotokopi Buku Rekening Bank sesuai dengan nama Pemohon (tanggal saldo terakhir minimal bulan Juli 2020, nominal saldo dibawah Rp 2.000.000)

 Fotokopi Izin Usaha Mikro Kecil (IUMK) atau Surat Domisili Usaha dari Kelurahan

 Foto Produk /Foto Usaha

PELAKU USAHA

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