SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ITONG
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 16 November 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Kokoncong RT 004 RW 011 Desa Ciwaru
Kecamatan Ciemas Kabupaten Sukabumi.

Berdasarkan pada hal-hal sebagai berikut :

1. Aktifitas pencaharian saya sebagai nelayan
2. Saya diberi kepercayaan oleh H. Badrudin untuk memberdayakan dan mengelola Satu
Unit Perahu Fiber Nama MBH beserta mesin jenis Yamaha 15 HP, berikut Genset
Yamaha
3. Dalam aktifitas pencaharian saya sebagai nelayan, saya mempunyai hubungan usaha
dengan saudara Dade Sugianto dalam hubungan Nelayan dengan Penjual/Taweu
4. Dalam memberdayakan unit-unit diatas hasil pendapatannya sedikit banyak selalu
disetorkan kepada H. Badrudin
5. Dalam aktifitas selama memberdayakan unit-unit sebagaimana disebut pada angka 1
dan 2 diatas, selama kurang lebih dua tahun mempunyai hutang Bahan Bakar minyak
(BBM) kepada Penjual/Taweu yaitu Dade Sugianto sebesar Rp. 9.521.000 (sembilan juta
lima ratus dua puluh satu ribu rupiah) sebagai akibat kegiatan usaha. Sebagaimana yang
dimaksud pada angka 1, 2 dan 3
6. Keadaan yang disebut pada angka 5 diatas selalu saya informasikan kepada H.
Badrudin.

Maka dengan ini saya menyatakan bahwa benar selama kegiatan usaha memberdayakan unit-
unit tersebut diatas mempunyai beban BBM sebesar Rp. 9.521.000 (sembilan juta lima ratus dua
puluh satu ribu rupiah) kepada Dade Sugianto selaku penjual/taweu.
Demikian surat pernyataan saya buat ini, dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari siapapun dan siap dituntut sesuai hukum yang
berlaku bila pernyataan ini tidak benar serta pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ciwaru, 25 September 2015

Yang Membuat Pernyataan

ITONG
 SURAT PERNYATAAN NELAYAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, .....................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................................
pekerjaan : ......................................................................................................
Alamat : Kp. ...............................................................................................
......................................................................................................

Berdasarkan pada hal-hal sebagai berikut :

1. Aktifitas pencaharian saya sebagai nelayan ikan hias
2. Dalam aktifitas pencaharian saya sebagai nelayan ikan hias, bahwa dalam penangkapan ikan
hias mengunakan jaring
3. Dalam memberdayakan unit-unit diatas hasil penangkapan ikan hias saya kirim antar kota.

Maka dengan ini saya menyatakan bahwa benar selama kegiatan usaha saya dalam penangkapan ikan
hias yaitu dengan menggunakan jaring.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun, dan apa bila saya berbohong/melanggar saya siap dituntut sesuai hukum
dan undang-undang yang berlaku bila pernyataan ini tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar pihak yang bersangkutan dapat tahu adanya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciwaru, .......-..............................- 2017

Yang Membuat Pernyataan

.......................................