KOP SURAT SUB-KONTRAKTOR/SUPLIER/MANDOR

Nomor : ................................................
Perihal : Permohonan Pengajuan Forfaiting ..................... , ........................
Kepada
Yth. PT. Adhi Karya (Persero) Tbk
Up. Departemen Akuntansi & Keuangan
Jl. Raya Pasar Minggu Km. 18
Jakarta 12510

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah adanya kerjasama Forfaiting antara PT. Adhi Karya (Persero) Tbk
dengan PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, dengan ini kami mengajukan permohonan
kepada PT. Adhi Karya (Persero) Tbk agar pembayaran proyek yang telah kami kerjakan
dapat menggunakan fasilitas tersebut. Bersama ini kami sampaikan bahwa untuk Fasilitas
Forfaiting tersebut mohon dapat diproses ke :

No Rek (Bank BRI) : ………………………………………………………………….

Bank : Bank BRI Kantor Cabang……………………………
Nama Pemilik Rekening : PT……………………………………………………………..
NPWP : ………………………………………………………………….
Contact Person Supplier : ………………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………………….

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, Kami sampaikan terima kasih.

Tempat dan Tanggal

Nama Perusahaan

NAMA DIREKTUR
[Direktur Utama / Direktur]
 KOP SURAT SUB-KONTRAKTOR/SUPLIER /MANDOR

Nomor : ................................................
Perihal : Permohonan Pengajuan Forfaiting ..................... , ........................
Kepada
Yth. Pemimpin Cabang BRI
Jakarta Pasar Minggu
Di JAKARTA

Bersama ini Kami, (NAMA VENDOR/SUPPLIER/SUBKONTRAKTOR) yang merupakan

VENDOR/SUPPLIER/SUBKONTRAKTOR dari PT. Adhi Karya , selaku Pemilik Hak Tagih meminta
kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Kantor Jakarta Pasar Minggu untuk dapat
melakukan pengambilalihan atas tagihan yang Kami miliki sesuai dengan :

Pembayar Hak Tagih : PT ADHI KARYA (Persero) Tbk

Nomor Rekening BRI : ………………………………………………
Nama Pemilik Rekening : ………………………………………………
Contact Person Supplier : ………………………………………………
Email : ………………………………………………

Kami menyatakan bahwa, kami tidak akan meminta pihak lain untuk melakukan
pengambilalihan atas tagihan Kami tersebut diatas.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, Kami sampaikan terima kasih.

………............... , …………………………….
(Nama Perusahaan Pemilik Hak Tagih)

(Nama Pemilik Hak Tagih/Supplier)

(Jabatan Pemilik Hak Tagih/Supplier)
 KOP SURAT SUB-KONTRAKTOR/SUPLIER /MANDOR

Surat Pernyataan

Untuk kepentingan PT Adhi Karya (Persero) Tbk dan PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, sehubungan
dengan Perjanjian Kerjasama Bill Purchase Financing antara PT. ADHI KARYA (persero) Tbk dengan PT Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Nomor 228-INT/PTF/05/2016 Tanggal 11 Mei 2016 (”Perjanjian”)

Istilah-istilah dalam Surat Pernyataan, kecuali didefinisikan lain secara tegas dalam Surat Pernyataan,
mempunyai arti sebagaimana didefinisikan dalam Perjanjian
Yang bertandatangan di bawah ini, ________________________, bertindak dalam kapasitasnya selaku
[Direktur Utama/Direktur] dari [PT. ________________ ] dan karenanya sah dan berwenang bertindak
untuk dan atas nama Direksi dalam membuat Surat Pernyataan ini.
Kami selaku Supplier dari _________________ dengan ini menyatakan bahwa:
1. kami mengetahui antara PT Adhi Karya (Persero) Tbk dengan PT Bank Rakyat Indonesia (Persero)
Tbk telah mengadakan kerjasama fasilitas Commercial Line untuk Transaksi Forfaiting sebagaimana
termuat dalam Perjanjian;
2. kami telah mengetahui dan memahami ketentuan mengenai transaksi forfaiting sebagaimana
tercantum dalam Perjanjian dan dengan ini menyatakan mengikatkan diri kepada Perjanjian;
3. pengikatan diri dan penundukkan diri kami tersebut tidak akan dicabut atas alasan apapun selama
kami masih menggunakan transaksi forfaiting ;
4. selain itu terkait dengan pelaksanaan penggunaan Commercial Line untuk Forfaiting, kami :
a. menyatakan Accepted Invoice yang diserahkan ke BANK untuk di purchase adalah benar dan
merepresentasikan tagihan kami Supplier, kepada PT. ADHI KARYA (persero) Tbk
b. menyetujui apabila BANK bersedia melakukan Purchase atas Accepted Invoice kami kepada
PT. ADHI KARYA (persero) Tbk maka kami mengakui bahwa hak kami untuk melaksanakan
penagihan piutang dagang atas dasar Accepted Invoice tersebut beralih ke BANK;
c. menyetujui untuk menjaga keberadaan Rekening Supplier pada BANK selama berlakunya
Perjanjian guna pelaksanaan Perjanjian.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat dan Tanggal

Nama Perusahaan

Materai
Rp.6000,-

NAMA DIREKTUR
[Direktur Utama / Direktur]