SURAT KUASA DEBET REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................
No. KTP : ......................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ......................................................................................
Nama Instansi : Universitas Haluoleo
Alamat : JL HEA Mokodompit Kampus Bumi Tridharma

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi yang
tidak dapat dicabut kembali baik oleh karena ketentuan undang-undang yang mengakhiri
pemberian kuasa sebagaimana ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata maupun oleh sebab-sebab apapun juga kepada:

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk

Untuk dan atas nama Pemberi kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut:

1. Mendebet rekening simpanan atas nama Pemberi kuasa di PT. Bank Rakyat Indonesia
(persero) Tbk (Untuk selanjutnya disebut BRI) dengan nomor rekening simpanan
0192.01..................50. sejumlah Rp 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah)
untuk disetor ke rekening 0192.01.002697.30.7 An RPL 060 UHO UNTUK
PENERIMAAN BLU

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan adanya pencabutan dari pemberi kuasa. Surat kuasa ini
dibuat dengan sebenarnya dan membebaskan BRI dari segala tuntutan pidana dan perdata.

Kendari,

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10.000

(................................) (..... .Nama dan ttd...........)

Lampiran :
1. KTP
2.Ttd Sesuai KTP