Yang bertanda tangan di bawah ini :

Contoh
MENGGUNAKAN KOP
Jakarta,
Kepada Yth,
PT.Bank Mandiri (Persero) Tbk
Cabang Bursa Efek Jakarta
Jl.Jend.Sudirman Kav.52-53
Jakarta 12190

SURAT KUASA TANDA TANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :........................................................................... ........................

Jabatan :....................................................................................................
Rekening Giro No :....................................................................................................

“Adalah pemilik / yang berhak atas Rekening Giro Tersebut”

Dengan ini memberi kuasa penuh tanpa pemberian hak substitusi untuk keperluan : Pengambilan Buku
Cek,BG/LOA, Informasi saldo, Pengambilan Rekening Koran & Nota – nota kepada :
Contoh

1. Nama :.......................................................
Jabatan :......................................................
No.KTP/Passport :.......................................................
Alamat :.......................................................
2. Nama :...................................................
Jabatan :...................................................
No.KTP/Passport :...................................................
Alamat :...................................................
3. Nama :...................................................
Jabatan :...................................................
No.KTP/Passport :...................................................
Alamat :...................................................

Surat kuasa ini berlaku sejak tanggal ......................... sampai ada perubahan atau pencabutan kembali dari kami
yang harus diterima Bank Mandiri secara tertulis.
Kami membebaskan Bank Mandiri dari segala tuntutan dan tanggung jawab yang mungkin timbul atas pemberian
Surat Kuasa ini, dan segala resiko menjadi tanggung jawab sepenuhnya.

Pemberi Kuasa

Materai Rp 6.000

( )
Contoh
MENGGUNAKAN KOP

Jakarta,
 Kepada Yth,
PT.Bank Mandiri (Persero) Tbk
Cabang Bursa Efek Jakarta
Jl.Jend.Sudirman Kav.52-53
Jakarta 12190
SURAT KUASA TANDA TANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :........................................................................... ........................

Jabatan :....................................................................................................
Rekening Giro No :....................................................................................................

“Adalah pemilik / yang berhak atas Rekening Giro Tersebut”

Dengan ini memberi kuasa penuh tanpa pemberian hak substitusi untuk menandatangani Cek/BG dan
menandatangani surat yang berhubungan dengan rekening tersebut di atas kepada :

Contoh
1. Nama :.......................................................
Jabatan :......................................................
No.KTP/Passport :.......................................................
Alamat :.......................................................
2. Nama :.......................................................
Jabatan :......................................................
No.KTP/Passport :.......................................................
Alamat :.......................................................
3. Nama :.......................................................
Jabatan :......................................................
No.KTP/Passport :.......................................................
Alamat :.......................................................

Dengan ketentuan : *)

Surat kuasa ini berlaku sejak tanggal....................sampai ada perubahan atau pencabutan kembali dari kami
yang harus diterima Bank Mandiri secara tertulis.
Kami membebaskan Bank Mandiri dari segala tuntutan dan tanggung jawab yang mungkin timbul atas
pemberian Surat Kuasa ini, dan segala resiko menjadi tanggung jawab sepenuhnya.

Pemberi Kuasa

Materai Rp 6.000

( )
*)diisi sesuai ketentuan dari perusahaan
Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Alamat :
Pemegang Rekening No :

Dengan ini mengajukan permohonan agar dapat diberikan kepada kami buku sebagai berikut :
1. Buku Cheque berisi 25 lembar
2. Buku Bilyet Giro berisi 25 lembar
3. Buku LOA berisi 25 lembar

Setoran pertama telah kami lakukan pada :

Tanggal :
Sebesar :

Segala sesuatu yang timbul dari penyalahgunaan Cheque dan Bilyet Giro tersebut sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami.

Jakarta,
Mengetahui Pemohon
BM/CSO

( ) ( )